Spondilolisi e spondilolistesi

28/07/2026

Spondilolisi e Spondilolistesi: guida completa basata sull’evidenza scientifica

A cura di Dott. Samuele Trentin, Fisioterapista OMPT— Fontaniva (PD)

Introduzione

Il mal di schiena è uno dei motivi più frequenti per cui le persone si rivolgono a uno studio di fisioterapia, e tra le tante possibili cause una merita un approfondimento specifico per la sua frequenza in età adolescenziale e sportiva, ma anche per la sua rilevanza nell’adulto e nell’anziano: la spondilolisi e la sua evoluzione, la spondilolistesi.

Si tratta di due condizioni strettamente correlate ma non identiche, spesso confuse tra loro anche nel linguaggio comune. La spondilolisi è un difetto osseo localizzato a livello di una piccola porzione della vertebra chiamata pars interarticularis; la spondilolistesi è invece lo scivolamento in avanti (o più raramente indietro) di una vertebra rispetto a quella sottostante, che può essere una conseguenza della spondilolisi oppure originare da meccanismi completamente diversi, tipici dell’invecchiamento della colonna.

L’obiettivo di questo articolo è offrire una panoramica aggiornata, chiara e basata sulla letteratura scientifica più recente, di che cosa sono queste condizioni, come si manifestano, come vengono diagnosticate e, soprattutto, quale sia il percorso di trattamento più efficace, con particolare attenzione al ruolo che la fisioterapia e l’esercizio terapeutico rivestono nella gestione di entrambe le condizioni, sia nel giovane sportivo sia nell’adulto.

Questo testo ha finalità puramente informativa e divulgativa e non sostituisce in alcun modo una valutazione clinica individuale. Ogni caso di mal di schiena, specialmente se persistente, associato a sintomi neurologici (formicolii, debolezza, alterazioni della sensibilità) o insorto in un giovane atleta, merita una valutazione da parte di un professionista sanitario qualificato.

1. Anatomia di riferimento: che cos’è la pars interarticularis

Per comprendere queste due condizioni è necessario partire da un breve richiamo di anatomia. Ogni vertebra lombare è costituita da un corpo vertebrale anteriore, che sostiene il carico assiale, e da un arco posteriore, che comprende i peduncoli, le lamine, i processi articolari (faccette) superiori e inferiori, il processo spinoso e i processi trasversi.

La pars interarticularis è il segmento osseo dell’arco posteriore che unisce il processo articolare superiore a quello inferiore, collocandosi anatomicamente tra la faccetta articolare superiore e quella inferiore dello stesso emiarco vertebrale. È una zona di transizione strutturalmente più sottile e meno densa rispetto alle regioni circostanti, e per questo rappresenta il “punto debole” biomeccanico dell’arco posteriore, sottoposto durante i movimenti di estensione e rotazione del tronco a carichi di taglio e di flessione ripetuti nel tempo.

Il livello più frequentemente coinvolto è L5, seguito da L4, poiché in queste sedi le forze di taglio anteriore generate dal peso corporeo e dai movimenti in iperestensione lombare sono massime, complice anche l’inclinazione della giunzione lombosacrale.

Dal punto di vista biomeccanico, la pars interarticularis è sottoposta a un carico combinato particolarmente sfavorevole ogni volta che la colonna lombare viene portata in estensione, soprattutto se associata a una componente rotatoria del tronco: in questa posizione il processo articolare inferiore della vertebra soprastante tende a “scivolare” contro quello della vertebra sottostante, generando una sollecitazione di taglio concentrata proprio a livello della pars. Se questo gesto viene ripetuto migliaia di volte, come accade tipicamente negli sport che richiedono iperestensioni ripetute del rachide, l’osso può non riuscire a rimodellarsi in tempo utile, sviluppando dapprima una reazione da stress (edema osseo visibile alla risonanza magnetica, senza ancora una vera soluzione di continuità) e successivamente, se il sovraccarico persiste, una frattura da stress conclamata. È un meccanismo concettualmente simile a quello di altre fratture da stress ossee (ad esempio quelle del piede o della tibia nel corridore), ma localizzato in una sede anatomica molto specifica e con implicazioni cliniche proprie.

2. Che cos’è la spondilolisi

La spondilolisi è definita come un difetto, una soluzione di continuità, a carico della pars interarticularis. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di una vera e propria frattura da stress: non un evento traumatico acuto isolato, ma il risultato di un sovraccarico meccanico ripetuto che supera la capacità di rimodellamento dell’osso in quella specifica sede anatomica.

Questo spiega perché la spondilolisi sia particolarmente frequente negli adolescenti che praticano sport con ripetuti movimenti di iperestensione e rotazione della colonna lombare, quali ginnastica artistica, danza, tuffi, sollevamento pesi, football americano, cricket, nuoto (in particolare la farfalla) e altri sport da lancio o da contatto. Il difetto può essere monolaterale o bilaterale; quest’ultima condizione è quella più frequentemente associata a un successivo scivolamento vertebrale.

È importante sapere che la spondilolisi può essere del tutto asintomatica: si stima che una parte non trascurabile della popolazione generale presenti questo difetto senza mai svilupparne alcun sintomo nel corso della vita, ed è spesso un reperto occasionale nel corso di indagini di imaging eseguite per altri motivi.

3. Che cos’è la spondilolistesi

La spondilolistesi è, per definizione, lo scivolamento di una vertebra rispetto a quella immediatamente sottostante lungo il piano sagittale. Quando lo scivolamento avviene in senso anteriore si parla di anterolistesi (la forma di gran lunga più comune), mentre uno scivolamento posteriore prende il nome di retrolistesi.

È fondamentale comprendere che la spondilolistesi non è sempre la conseguenza di una spondilolisi. Esistono infatti diverse forme di spondilolistesi, classificate in base alla causa che le determina, e solo una di queste — la forma istmica — è direttamente legata alla presenza di un difetto della pars interarticularis.

3.1 Classificazione eziologica (Wiltse-Newman-Macnab, aggiornata da Marchetti-Bartolozzi)

La classificazione storicamente più utilizzata in clinica distingue le seguenti forme principali:

Spondilolistesi displastica (o congenita): legata a un’anomalia congenita dello sviluppo delle strutture articolari e della giunzione lombosacrale, che rende l’arco posteriore predisposto allo scivolamento fin dall’infanzia.
Spondilolistesi istmica: la forma più comune nei giovani e negli adulti attivi, causata da un difetto della pars interarticularis (spondilolisi), sia esso una frattura da stress consolidata come pseudoartrosi, un’elongazione della pars senza vera frattura, oppure una frattura acuta.
Spondilolistesi degenerativa: tipica dell’età adulta-avanzata, in genere dopo i 50-60 anni, più frequente nel sesso femminile e a livello L4-L5. È dovuta alla degenerazione artrosica delle faccette articolari e del disco intervertebrale, che con l’invecchiamento perdono la loro normale capacità di stabilizzare il segmento vertebrale, permettendo uno scivolamento senza che vi sia alcuna frattura della pars.
Spondilolistesi traumatica: conseguente a una frattura acuta di strutture diverse dalla pars (ad esempio peduncoli o faccette) a seguito di un evento traumatico ad alta energia.
Spondilolistesi patologica: secondaria a patologie ossee locali o sistemiche che indeboliscono le strutture di supporto vertebrale (ad esempio tumori, infezioni, malattie metaboliche dell’osso).
Post-chirurgica (iatrogena): conseguente a interventi chirurgici sulla colonna che abbiano compromesso la stabilità del segmento, tipicamente dopo laminectomie estese.

Questa distinzione non è puramente accademica: la causa della spondilolistesi orienta in modo sostanziale la prognosi, il rischio di progressione e, soprattutto, la scelta del percorso terapeutico più appropriato.

3.2 Classificazione del grado di scivolamento (Meyerding)

Indipendentemente dalla causa, l’entità dello scivolamento viene quantificata radiograficamente secondo la classificazione di Meyerding, che suddivide il rapporto tra lo spostamento della vertebra e la lunghezza del piatto vertebrale sottostante in cinque gradi:

Grado I: scivolamento fino al 25%
Grado II: scivolamento dal 25% al 50%
Grado III: scivolamento dal 50% al 75%
Grado IV: scivolamento dal 75% al 100%
Grado V (spondiloptosi): scivolamento superiore al 100%, con completa perdita di contatto tra i due corpi vertebrali

I gradi I e II sono generalmente definiti “a basso grado” e rappresentano la stragrande maggioranza dei casi clinici incontrati in ambito ambulatoriale; i gradi III, IV e V sono definiti “ad alto grado” e comportano considerazioni cliniche e terapeutiche differenti, con una probabilità più elevata di necessitare di un trattamento chirurgico.

4. Epidemiologia

La spondilolisi ha una prevalenza nella popolazione generale che si attesta storicamente tra il 4% e il 6%, con alcune variazioni etniche e di genere documentate in letteratura, ed è più frequente nel sesso maschile. Tra gli atleti adolescenti che si presentano con mal di schiena persistente, la spondilolisi è una delle diagnosi più comuni, in particolare in discipline che richiedono ripetuti movimenti di iperestensione lombare.

La spondilolistesi degenerativa, al contrario, è una condizione tipica dell’età adulta avanzata: colpisce una quota rilevante della popolazione generale over 60-65 anni, con una netta prevalenza nel sesso femminile e una localizzazione tipica a livello L4-L5, verosimilmente in relazione a fattori ormonali, lassità legamentosa e caratteristiche anatomiche della faccetta articolare a questo livello.

Per quanto riguarda la distribuzione tra le diverse discipline sportive, alcuni studi epidemiologici condotti su ampie coorti di atleti adolescenti sintomatici hanno evidenziato differenze significative nel rischio relativo di diagnosi di spondilolisi tra sport differenti, con un rischio nettamente più elevato in discipline come la ginnastica artistica e il football americano rispetto ad altri sport come il calcio, la pallavolo, il softball o il lacrosse, verosimilmente in relazione alla diversa frequenza e intensità dei movimenti di iperestensione e rotazione lombare richiesti da ciascuna disciplina. Questo dato conferma l’importanza, per gli operatori sanitari che seguono giovani atleti, di conoscere le caratteristiche biomeccaniche specifiche dello sport praticato, così da poter calibrare in modo mirato sia la prevenzione sia, quando necessario, il percorso riabilitativo.

5. Eziologia e fattori di rischio

5.1 Nel giovane e nello sportivo (spondilolisi/spondilolistesi istmica)

I principali fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di una spondilolisi in età evolutiva includono:

Attività sportiva con ripetuti movimenti di iperestensione e rotazione del rachide lombare (ginnastica artistica e ritmica, danza classica, tuffi, sollevamento pesi, football americano, baseball/softball nel lancio, cricket nel bowling, nuoto a farfalla).
Fase di crescita puberale, durante la quale lo scheletro immaturo, e in particolare il nucleo di accrescimento della pars interarticularis, è più vulnerabile ai carichi ripetuti.
Predisposizione genetica e familiarità, con una componente ereditaria documentata soprattutto nelle forme displastiche.
Ipolordosi o iperlordosi lombare e caratteristiche posturali individuali che modificano la distribuzione dei carichi sull’arco posteriore.
Volume e intensità di allenamento non adeguatamente periodizzati, con carichi che superano la capacità di adattamento del tessuto osseo in accrescimento.

5.2 Nell’adulto (spondilolistesi degenerativa)

Nella forma degenerativa i principali fattori favorenti sono:

L’invecchiamento fisiologico del disco intervertebrale, che perde altezza e capacità di ammortizzazione.
L’artrosi delle faccette articolari, con progressiva perdita del loro normale orientamento e della loro funzione di contenimento del movimento traslatorio.
Il sesso femminile e fattori ormonali post-menopausali, che influenzano la lassità dei legamenti e dei tessuti capsulari.
Un’orientazione più sagittale delle faccette articolari a L4-L5, che le rende meno efficaci nel contrastare lo scivolamento anteriore rispetto a un orientamento più coronale.

6. Quadro clinico: come si manifestano

6.1 Sintomi della spondilolisi

Il sintomo più tipico è un dolore lombare localizzato, spesso descritto come “a cintura” a livello della zona lombare bassa, che tipicamente:

Peggiora con l’estensione della colonna lombare e con i movimenti in carico (in particolare durante l’attività sportiva);
Migliora con il riposo e con la flessione del tronco;
Può irradiarsi in modo aspecifico verso i glutei o la parte prossimale delle cosce, ma raramente segue una distribuzione radicolare precisa, a differenza di quanto avviene tipicamente in presenza di un’ernia del disco;
Si presenta spesso in modo subdolo e progressivo, legato all’attività sportiva, più che come un evento acuto singolo (sebbene una frattura acuta della pars sia comunque possibile).

6.2 Sintomi della spondilolistesi

Nella spondilolistesi a basso grado (I-II), soprattutto se stabile, il quadro clinico può sovrapporsi a quello della spondilolisi, con lombalgia meccanica aggravata dall’estensione. Con l’aumentare del grado di scivolamento, o in presenza di instabilità segmentaria, possono comparire:

Rigidità lombare mattutina e limitazione funzionale;
Retrazione dei muscoli ischiocrurali (hamstring), reperto molto caratteristico e frequente, in parte considerato un meccanismo di compenso protettivo;
Alterazioni posturali, come un’andatura caratteristica (“a passo d’anatra”) nei casi più severi e di lunga data, soprattutto nei bambini con forme displastiche importanti;
Sintomi neurologici radicolari (dolore, formicolio, intorpidimento, debolezza lungo il decorso di una radice nervosa, tipicamente verso l’arto inferiore), quando lo scivolamento determina una compressione o un’irritazione delle strutture nervose a livello del forame di coniugazione;
Nella spondilolistesi degenerativa dell’adulto, il quadro clinico più frequente è quello della claudicatio neurogena, ovvero dolore, pesantezza o affaticamento agli arti inferiori che compare camminando o restando in piedi a lungo ed estendendo la colonna, e che si allevia flettendo il tronco in avanti (ad esempio appoggiandosi a un carrello della spesa o sedendosi), quadro che riflette una concomitante stenosi del canale vertebrale.

6.3 Segnali di allarme (red flags)

È importante che il fisioterapista, così come qualunque altro professionista sanitario, sappia riconoscere quei segnali che impongono un approfondimento diagnostico tempestivo e la condivisione del caso con il medico di riferimento, tra cui:

Perdita di controllo degli sfinteri (vescicale o intestinale) o anestesia a sella, possibili spie di una sindrome della cauda equina, condizione da considerare un’emergenza medica;
Debolezza muscolare progressiva o ingravescente in uno o entrambi gli arti inferiori;
Dolore notturno non posizionale, che non si modifica con il cambio di postura, associato a malessere generale, febbre, calo ponderale non intenzionale (possibili indicatori di patologie infettive o neoplastiche);
Storia di trauma significativo recente, in particolare in pazienti con osteoporosi nota o sospetta;
Insorgenza di sintomi in età molto giovane con caratteristiche atipiche, che richiede sempre un inquadramento specialistico.

7. Il percorso diagnostico

7.1 Valutazione clinica

La valutazione fisioterapica e medica comprende l’anamnesi dettagliata (tipo di attività svolta, caratteristiche del dolore, fattori che lo aggravano o lo alleviano, presenza di sintomi neurologici) e un esame obiettivo che indaga la mobilità del rachide lombare, la presenza di dolore provocato da specifici test di estensione monopodalica (il classico “stork test” o test della cicogna, storicamente utilizzato ma con valori di sensibilità e specificità piuttosto limitati secondo la letteratura più recente), la retrazione degli ischiocrurali, la forza muscolare, i riflessi osteotendinei e la sensibilità degli arti inferiori.

È importante sottolineare che nessun singolo test clinico, da solo, ha un’accuratezza diagnostica sufficiente a confermare o escludere una spondilolisi: la diagnosi definitiva richiede sempre un supporto di tipo strumentale.

Nello specifico, la valutazione fisioterapica tipicamente comprende:

Osservazione della postura e dell’andatura, alla ricerca di atteggiamenti antalgici, iperlordosi compensatoria o, nei casi più avanzati di spondilolistesi, alterazioni del cammino;
Palpazione dei processi spinosi lombari, che nella spondilolistesi conclamata può talvolta rilevare un caratteristico “gradino” a livello del segmento interessato, dovuto allo scivolamento vertebrale;
Valutazione della mobilità attiva e passiva del rachide lombare in flessione, estensione, inclinazione laterale e rotazione, con particolare attenzione alla riproduzione del dolore in estensione;
Test di estensione in appoggio monopodalico (stork test), storicamente utilizzato per il suo razionale biomeccanico intuitivo, ma che la letteratura più recente considera avere un valore diagnostico limitato se utilizzato isolatamente;
Valutazione della flessibilità della catena posteriore, in particolare della muscolatura ischiocrurale, spesso significativamente retratta in questi pazienti;
Esame neurologico degli arti inferiori, comprendente la valutazione della forza segmentaria, dei riflessi osteotendinei (rotuleo e achilleo) e della sensibilità superficiale, fondamentale per escludere un coinvolgimento radicolare;
Test di provocazione neurodinamica (ad esempio lo Straight Leg Raise), utili per orientare il ragionamento clinico in caso di sospetta componente radicolare associata;
Valutazione funzionale generale, includendo la resistenza della muscolatura del tronco (ad esempio tramite test di endurance del core) e l’analisi qualitativa di eventuali gesti sportivi specifici, quando pertinente.

Questi elementi, integrati tra loro, permettono al fisioterapista di costruire un’ipotesi clinica solida, da confermare successivamente con l’imaging appropriato e da condividere con il medico di riferimento per l’inquadramento diagnostico definitivo.

7.2 Diagnostica per immagini

Il percorso di imaging si è evoluto significativamente negli ultimi anni. Le indicazioni aggiornate possono essere così riassunte:

Radiografia standard (proiezioni antero-posteriore e latero-laterale, con eventuale proiezione obliqua): rappresenta generalmente il primo esame, utile soprattutto per identificare e quantificare un’eventuale spondilolistesi già presente (classificazione di Meyerding) e per valutare i difetti già consolidati della pars. Ha però una sensibilità limitata nelle fasi iniziali (stress reaction) e il valore aggiunto delle proiezioni oblique è oggi considerato incerto.
Risonanza magnetica (RM): è oggi considerata da gran parte della letteratura più recente la modalità di prima scelta nel sospetto di spondilolisi in fase iniziale, poiché è l’unica in grado di evidenziare l’edema osseo midollare tipico della “stress reaction”, ovvero la fase pre-fratturativa che precede la frattura conclamata della pars, quando la radiografia e talvolta anche la TC risultano ancora negative. La RM permette inoltre di valutare contestualmente altre strutture (disco intervertebrale, radici nervose) e di monitorare nel tempo la risposta al trattamento, con progressiva riduzione dell’edema osseo in caso di guarigione.
Tomografia computerizzata (TC): resta lo strumento più accurato per la definizione anatomica dettagliata del difetto osseo, la sua stadiazione (frattura incompleta o completa, presenza di sclerosi o pseudoartrosi) e per il follow-up della consolidazione ossea nelle fasi avanzate del trattamento conservativo, ma comporta esposizione a radiazioni ionizzanti, aspetto particolarmente rilevante in pazienti giovani.
Scintigrafia ossea con SPECT: tecnica molto sensibile nell’identificare aree di aumentato turnover osseo, utile nei casi con forte sospetto clinico e radiografia negativa; presenta però una specificità inferiore rispetto alla RM e comporta anch’essa esposizione a radiazioni.

Nella pratica clinica contemporanea, la strategia più diffusa prevede l’utilizzo della radiografia come screening iniziale, seguita dalla risonanza magnetica quando il sospetto clinico rimane elevato, riservando la TC principalmente alla caratterizzazione dettagliata del difetto o al monitoraggio della guarigione ossea nelle fasi successive del percorso riabilitativo.

8. Il trattamento conservativo: il ruolo centrale della fisioterapia

La letteratura scientifica, comprese le revisioni sistematiche e le linee guida più aggiornate, è concorde nell’affermare che il trattamento conservativo rappresenta la prima scelta per la grande maggioranza dei casi di spondilolisi sintomatica e di spondilolistesi a basso grado (I-II), sia negli adolescenti sia negli adulti, con tassi di successo che nelle diverse casistiche si attestano tipicamente tra l’85% e il 90% circa.

8.1 Obiettivi generali della gestione conservativa

Il percorso riabilitativo, come indicato dai protocolli basati sull’evidenza attualmente disponibili, viene generalmente strutturato secondo un modello misto, in parte legato ai tempi biologici di guarigione ossea (protocolli “time-based”) e in parte basato sul raggiungimento di specifici obiettivi funzionali prima di procedere alla fase successiva (protocolli “criterion-based”). Gli obiettivi principali sono:

Ridurre il dolore e l’infiammazione nella fase acuta;
Favorire, quando presente una lesione ossea attiva (stress reaction o frattura recente), le condizioni biologiche più favorevoli alla guarigione dell’osso, attraverso una temporanea modificazione o sospensione dei gesti sportivi che sovraccaricano la pars in estensione e rotazione;
Ripristinare la mobilità e la flessibilità di strutture spesso retratte, in particolare la muscolatura ischiocrurale e i flessori dell’anca;
Rieducare il controllo motorio del tratto lombo-pelvico e rinforzare progressivamente la muscolatura stabilizzatrice profonda (core) e globale del tronco;
Correggere pattern di movimento disfunzionali che sovraccaricano ripetutamente la colonna lombare in estensione;
Guidare un ritorno graduale e progressivo, sport-specifico, all’attività fisica e sportiva, minimizzando il rischio di recidiva.

8.2 Modificazione dell’attività e, se indicato, bracing

Nella fase iniziale di gestione di una spondilolisi sintomatica attiva, in particolare nei giovani atleti, è generalmente raccomandata una temporanea sospensione o significativa riduzione delle attività che comportano iperestensione e rotazione della colonna lombare, per un periodo che nella maggior parte dei protocolli si estende globalmente, tra le varie fasi, fino a diversi mesi, con progressione guidata dalla risposta clinica del paziente più che da un calendario rigido.

L’utilizzo di un busto ortopedico lombosacrale (TLSO, ortesi toraco-lombo-sacrale) è stato per lungo tempo una componente comune di molti protocolli riabilitativi. Tuttavia, la letteratura più recente evidenzia che le evidenze a supporto dell’uso routinario del bracing rimangono inconcludenti, e diverse revisioni non hanno dimostrato un vantaggio significativo dell’associazione tra busto ortopedico e fisioterapia rispetto alla sola fisioterapia in termini di ritorno all’attività sportiva e di guarigione ossea. La decisione sull’uso del bracing va quindi individualizzata, in accordo con il medico specialista, in base alle caratteristiche del singolo paziente.

8.3 Esercizio terapeutico: che cosa dice l’evidenza

L’esercizio terapeutico rappresenta il cardine del trattamento conservativo, e negli ultimi anni la letteratura ha progressivamente affinato le indicazioni pratiche:

Mobilità e flessibilità: esercizi di stretching per la muscolatura ischiocrurale, per i flessori dell’anca e per la fascia toraco-lombare, data la frequente e caratteristica retrazione di queste strutture osservata clinicamente in questi pazienti.
Controllo motorio lombo-pelvico: esercizi finalizzati a migliorare la consapevolezza e il controllo della posizione neutra del bacino e della colonna lombare, riducendo l’eccessiva sollecitazione in iperestensione durante i gesti quotidiani e sportivi.
Rinforzo della muscolatura profonda del core: in particolare del muscolo trasverso dell’addome, dei muscoli multifido lombari e del pavimento pelvico, con un approccio progressivo che parte da esercizi a basso carico in scarico per poi progredire verso esercizi funzionali in carico.
Rinforzo della muscolatura globale del tronco e degli arti inferiori: glutei, muscolatura anteriore e posteriore della coscia, per garantire un adeguato supporto biomeccanico complessivo alla colonna e ridurre il carico compensatorio sul rachide lombare.
Esercizi di resistenza muscolare del core, come test e protocolli di endurance (ad esempio protocolli derivati dal cosiddetto “bunkie test”), utilizzati sia in fase valutativa sia come strumento di allenamento progressivo.
Rieducazione del gesto sportivo specifico, nell’ultima fase del percorso, per correggere eventuali pattern tecnici che sovraccaricano ripetutamente la colonna lombare (ad esempio la tecnica di salto, di lancio o di virata a seconda dello sport praticato).

Le più recenti revisioni della letteratura relative al ritorno allo sport dopo spondilolisi confermano che un approccio riabilitativo strutturato, progressivo e guidato da criteri funzionali (piuttosto che da tempistiche fisse) si associa a elevati tassi di ritorno all’attività sportiva precedente, con tempistiche che nella maggior parte dei protocolli si collocano generalmente tra i tre e i sei mesi, variabili in base alla gravità del quadro, al grado di guarigione ossea evidenziato dall’imaging di controllo e alla risposta clinica individuale.

8.4 Le fasi tipiche di un percorso riabilitativo criterion-based

Sebbene ogni programma debba essere individualizzato, i protocolli riabilitativi più utilizzati e descritti in letteratura per la gestione della spondilolisi/spondilolistesi nel giovane atleta si articolano generalmente in quattro fasi progressive, il cui passaggio da una all’altra è subordinato al raggiungimento di specifici criteri clinici, più che al semplice trascorrere del tempo:

Fase 1 — Gestione del dolore e protezione relativa (prime settimane). L’obiettivo primario è ridurre il dolore e l’infiammazione, evitando i movimenti e le posizioni che riproducono la sintomatologia, in particolare l’estensione lombare sotto carico. In questa fase l’attività sportiva specifica viene generalmente sospesa, mentre vengono introdotti esercizi delicati di mobilità in range indolore e un primo lavoro di attivazione della muscolatura profonda del core in scarico. Il criterio di progressione è la significativa riduzione o scomparsa del dolore nelle attività della vita quotidiana.

Fase 2 — Recupero della mobilità e attivazione motoria (dalle settimane successive). Si intensifica il lavoro sulla flessibilità della catena posteriore e dei flessori d’anca, e si introduce un programma progressivo di controllo motorio lombo-pelvico e di rinforzo della muscolatura stabilizzatrice profonda, mantenendo l’attenzione a evitare l’iperestensione lombare non controllata. Il criterio di progressione è generalmente rappresentato dall’assenza di dolore durante gli esercizi di base e da un adeguato controllo posturale del bacino.

Fase 3 — Rinforzo progressivo e reintroduzione del carico funzionale. Il programma si arricchisce di esercizi di rinforzo globale del tronco, degli arti inferiori e dei glutei, con progressiva introduzione di esercizi in carico, multiarticolari e, quando appropriato, di attività aerobica a basso impatto. In questa fase, se il quadro clinico e l’imaging di controllo lo consentono, può iniziare una graduale reintroduzione di gesti sportivi semplificati, sempre in assenza di sintomi.

Fase 4 — Ritorno allo sport (return to sport). L’ultima fase prevede la progressiva reintroduzione del gesto sportivo specifico completo, con un’attenzione particolare alla qualità del movimento e alla capacità di tollerare i carichi tipici della disciplina praticata. Il ritorno alla piena attività agonistica viene generalmente autorizzato solo in assenza di dolore, con un adeguato livello di forza e controllo motorio dimostrato attraverso test funzionali specifici, e — quando disponibile — con il supporto di un imaging di controllo che confermi una situazione ossea stabile o in via di guarigione.

8.5 Terapia manuale

La terapia manuale (mobilizzazioni articolari, tecniche sui tessuti molli) può avere un ruolo complementare nella gestione del dolore e nel recupero della mobilità, sempre nell’ambito di un programma più ampio incentrato sull’esercizio terapeutico attivo. È bene ricordare che nei casi di spondilolistesi, in particolare quando vi sia il sospetto di instabilità segmentaria, le tecniche di manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza devono essere impiegate con grande cautela e sempre nell’ambito di un ragionamento clinico individualizzato, condiviso con il medico curante quando indicato.

8.6 Educazione del paziente

Un aspetto spesso sottovalutato ma fondamentale del percorso riabilitativo è l’educazione della persona (o, nel caso di un giovane atleta, anche della famiglia e dell’allenatore) rispetto alla natura della condizione, alla sua prognosi generalmente favorevole con un trattamento conservativo ben condotto, e alle strategie di gestione del carico di allenamento nel tempo, per ridurre il rischio di recidiva e di sovraccarico del segmento lombare interessato.

9. Quando considerare il trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico non rappresenta la prima scelta nella maggior parte dei casi, ma diventa un’opzione da valutare, in collaborazione tra fisioterapista, medico di medicina generale e specialista ortopedico o neurochirurgo, nelle seguenti situazioni:

Persistenza di dolore invalidante nonostante un trattamento conservativo ben condotto e di durata adeguata (generalmente alcuni mesi);
Spondilolistesi ad alto grado (III-V), specialmente se associata a instabilità o a scivolamento progressivo documentato nel tempo;
Presenza di deficit neurologici significativi o progressivi;
Segni di instabilità segmentaria clinicamente rilevante.

Anche in questi casi, comunque, solo una minoranza dei pazienti (indicativamente attorno al 10-15% dei giovani con spondilolistesi a basso grado) necessita effettivamente di un intervento chirurgico dopo un adeguato tentativo di trattamento conservativo, a conferma di quanto la gestione non chirurgica sia efficace nella maggioranza dei casi.

10. Un caso a parte: la spondilolistesi degenerativa dell’adulto

Merita un approfondimento specifico la gestione della spondilolistesi degenerativa, che per caratteristiche cliniche, prognosi e opzioni terapeutiche si differenzia in modo sostanziale dalla forma istmica del giovane sportivo.

In questa condizione, tipica dell’età adulta avanzata, il quadro clinico predominante è spesso quello della stenosi del canale vertebrale associata, con claudicatio neurogena. Anche in questo contesto, l’approccio conservativo — che comprende fisioterapia con esercizio terapeutico mirato al rinforzo del core e della muscolatura degli arti inferiori, gestione del carico e delle attività quotidiane, terapia farmacologica sintomatica quando indicata dal medico, ed eventualmente infiltrazioni — rappresenta generalmente la prima linea di trattamento.

Quando i sintomi non rispondono in modo soddisfacente al trattamento conservativo e vi è un impatto significativo sulla qualità di vita, l’opzione chirurgica diventa ragionevole. È interessante notare come la ricerca più recente e di alta qualità metodologica (compresi ampi studi randomizzati controllati pubblicati su riviste di primo piano) abbia progressivamente ridimensionato il ruolo della fusione vertebrale associata alla decompressione rispetto alla sola decompressione chirurgica: numerosi studi randomizzati e meta-analisi hanno mostrato risultati clinici sovrapponibili tra la decompressione da sola e la decompressione associata a fusione strumentata, a fronte di tempi chirurgici più brevi, minori perdite ematiche e degenze più contenute nel gruppo trattato con la sola decompressione, sebbene il tema rimanga oggetto di dibattito scientifico attivo e la scelta debba sempre essere individualizzata caso per caso dallo specialista chirurgo in base alle caratteristiche del singolo paziente, incluso il grado di instabilità del segmento.

Questo sottolinea, anche nell’ambito chirurgico, un principio di fondo che vale altrettanto per l’approccio conservativo: interventi meno invasivi, quando adeguatamente indicati, possono offrire risultati clinici comparabili a interventi più estesi, con un profilo di rischio più favorevole.

Dal punto di vista fisioterapico, la gestione della spondilolistesi degenerativa presenta alcune peculiarità rispetto alla forma istmica giovanile. Gli obiettivi principali dell’esercizio terapeutico in questa popolazione, tipicamente over 60, includono:

Il mantenimento e, quando possibile, il miglioramento della tolleranza al cammino e alla stazione eretta prolungata, spesso attraverso un lavoro graduale su cyclette o altre modalità che permettano un carico assiale ridotto rispetto alla deambulazione;
Il rinforzo della muscolatura del core e dei muscoli estensori dell’anca e del ginocchio, che tendono fisiologicamente a perdere forza con l’invecchiamento (sarcopenia) e la cui debolezza contribuisce ad aggravare il quadro funzionale;
L’educazione a strategie posturali di gestione dei sintomi, ad esempio l’utilizzo di una lieve flessione del tronco durante la deambulazione prolungata nei periodi di maggiore sintomatologia, pur evitando di cronicizzare pattern posturali eccessivamente flessi che potrebbero, sul lungo periodo, favorire ulteriore debolezza della muscolatura estensoria;
Un approccio graduale e individualizzato al dolore, che tenga conto delle comorbilità spesso presenti in questa fascia di età (artrosi diffusa, osteoporosi, patologie cardiovascolari), in stretta collaborazione con il medico di famiglia e, se necessario, con lo specialista.

Anche in questo contesto, la letteratura sottolinea come un programma di esercizio supervisionato, progressivo e mantenuto nel tempo, rappresenti un intervento efficace e a basso rischio, capace in molti casi di ritardare o addirittura evitare la necessità di un intervento chirurgico, pur non modificando la struttura anatomica dello scivolamento vertebrale in sé.

10 bis. Considerazioni specifiche in età pediatrica e adolescenziale

Un discorso a parte merita la gestione di spondilolisi e spondilolistesi nei bambini e negli adolescenti ancora in fase di crescita scheletrica, popolazione in cui questa condizione è particolarmente frequente in ambito sportivo.

In questa fascia di età, alcuni elementi meritano particolare attenzione da parte del fisioterapista e del team curante:

Il monitoraggio della crescita staturale, poiché gli scatti di crescita puberale possono associarsi a un temporaneo peggioramento della sintomatologia o, nelle forme displastiche, a un aumento del rischio di progressione dello scivolamento vertebrale, rendendo utile un controllo clinico periodico durante questa fase;
La comunicazione con la famiglia e con l’ambiente sportivo (allenatori, preparatori atletici), fondamentale per garantire una corretta gestione dei carichi di allenamento e una comprensione condivisa degli obiettivi e dei tempi del percorso riabilitativo, evitando pressioni premature al ritorno in campo;
L’attenzione alla componente psicologica dell’infortunio, non trascurabile in giovani atleti spesso fortemente identificati con la propria attività sportiva, per i quali un periodo di allontanamento dallo sport può avere un impatto emotivo significativo che il fisioterapista deve saper riconoscere e accompagnare con un supporto adeguato, coinvolgendo se necessario altre figure professionali;
La distinzione tra spondilolisi asintomatica riscontrata incidentalmente (ad esempio nel corso di accertamenti per altri motivi) e spondilolisi sintomatica attiva, poiché nel primo caso non è generalmente indicato alcun trattamento specifico oltre a un’educazione sui fattori di rischio, mentre nel secondo caso è opportuno avviare il percorso riabilitativo descritto in questo articolo.

Questi elementi rendono la gestione della spondilolisi in età evolutiva un percorso che va ben oltre il semplice trattamento del sintomo doloroso, richiedendo un approccio realmente centrato sulla persona nella sua interezza, in un momento delicato di crescita fisica e psicologica.

11. Prognosi

La prognosi della spondilolisi e della spondilolistesi a basso grado, se gestite in modo appropriato, è generalmente favorevole. La maggior parte dei giovani atleti con spondilolisi sintomatica risponde bene al trattamento conservativo e riesce a tornare all’attività sportiva precedente entro alcuni mesi. Anche quando il difetto osseo della pars non guarisce completamente dal punto di vista radiografico (evenienza non infrequente, soprattutto nei difetti bilaterali già consolidati), è comune osservare una completa risoluzione dei sintomi e un pieno recupero funzionale, a testimonianza del fatto che l’obiettivo primario del trattamento conservativo è il recupero clinico-funzionale, più che la guarigione radiografica “ad ogni costo”.

Per quanto riguarda il rischio di progressione dello scivolamento vertebrale, questo è generalmente più basso nelle forme a basso grado dell’adulto rispetto alle forme displastiche del bambino e dell’adolescente, che richiedono un monitoraggio clinico e radiografico periodico nel tempo, specialmente durante le fasi di rapida crescita puberale.

12. Consigli pratici e prevenzione

Sebbene non sia possibile eliminare completamente il rischio di sviluppare una spondilolisi, soprattutto in presenza di una predisposizione individuale, alcune strategie possono contribuire a ridurre il sovraccarico sulla colonna lombare, in particolare nei giovani atleti:

Una programmazione dell’allenamento che tenga conto dei carichi complessivi e delle fasi di crescita, evitando incrementi troppo rapidi del volume o dell’intensità;
Un adeguato lavoro di mobilità e controllo motorio del tratto lombo-pelvico, integrato regolarmente nella preparazione fisica generale, anche a scopo preventivo;
Un adeguato rinforzo della muscolatura del core e degli arti inferiori, per garantire un buon supporto biomeccanico alla colonna durante i gesti sportivi;
Attenzione ai segnali precoci di sovraccarico (dolore lombare che compare con l’attività e regredisce con il riposo), da non sottovalutare e da segnalare tempestivamente a un professionista sanitario, poiché una diagnosi precoce nella fase di “stress reaction” si associa generalmente a tempi di recupero più rapidi rispetto a una diagnosi tardiva in presenza di frattura già consolidata.

13. Il ruolo del fisioterapista nel percorso di cura

Il fisioterapista rappresenta una figura centrale nel percorso di gestione di queste condizioni, sia nella fase acuta sia in quella di recupero funzionale e di ritorno all’attività sportiva o alla piena funzionalità quotidiana. Il suo intervento si integra con quello del medico di medicina generale, del fisiatra, dell’ortopedico o del neurochirurgo, in un approccio multidisciplinare che, secondo tutta la letteratura più recente, rappresenta la modalità di gestione più efficace per queste condizioni.

Un percorso fisioterapico ben strutturato prevede una valutazione iniziale approfondita, la definizione di obiettivi realistici e condivisi con il paziente, un programma di esercizio terapeutico progressivo e individualizzato, un costante monitoraggio della risposta clinica e, quando necessario, un dialogo attivo con gli altri professionisti coinvolti nella cura, per garantire scelte diagnostiche e terapeutiche coerenti e tempestive.

Nella pratica quotidiana in studio, questo si traduce in un primo colloquio e in una valutazione approfondita, durante i quali vengono raccolte tutte le informazioni utili — storia clinica, caratteristiche del dolore, attività sportiva o lavorativa svolta, eventuale documentazione di imaging già disponibile — per costruire un quadro clinico completo e personalizzato. Sulla base di questa valutazione viene definito un programma di trattamento su misura, che tiene conto non solo della diagnosi in sé, ma anche degli obiettivi personali della persona, che si tratti di tornare a un’attività sportiva agonistica, di riprendere le normali attività lavorative e quotidiane senza dolore, o semplicemente di comprendere meglio la propria condizione per gestirla in autonomia nel tempo.

Il percorso prosegue con sedute periodiche di rivalutazione, durante le quali il programma di esercizio viene progressivamente adattato in base ai progressi ottenuti, e con un lavoro costante di educazione, affinché la persona diventi progressivamente protagonista attiva della propria gestione del carico e della prevenzione delle recidive, anche una volta concluso il percorso fisioterapico strutturato. Questo approccio, centrato sulla persona e basato sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, rappresenta il principio guida di ogni intervento proposto in studio.

14. Domande frequenti

La spondilolisi guarisce sempre completamente da un punto di vista osseo? Non sempre, soprattutto se il difetto è bilaterale e già consolidato al momento della diagnosi. Tuttavia, come evidenziato dalla letteratura, la mancata guarigione radiografica completa non impedisce quasi mai un pieno recupero funzionale e la ripresa delle attività sportive, poiché il tessuto fibroso che spesso si forma nella sede del difetto (pseudoartrosi) può risultare clinicamente stabile e non dolente.

Devo smettere definitivamente di fare sport se ho una spondilolisi? Nella maggior parte dei casi no. La sospensione dell’attività sportiva specifica è generalmente temporanea e finalizzata a permettere la fase acuta di guarigione o di riduzione dei sintomi; il percorso riabilitativo è poi strutturato proprio per accompagnare un ritorno sicuro e progressivo alla pratica sportiva.

La spondilolistesi peggiora sempre nel tempo? No. Nella maggior parte dei casi a basso grado, sia nella forma istmica del giovane sia in quella degenerativa dell’adulto, lo scivolamento tende a rimanere stabile nel tempo o a progredire molto lentamente. Un monitoraggio clinico periodico, specialmente nelle forme diagnosticate in età evolutiva, resta comunque una buona norma precauzionale.

È vero che bisogna sempre indossare un busto? No. Come discusso in precedenza, le evidenze scientifiche più recenti non supportano un uso routinario e generalizzato del bracing; la scelta va sempre valutata individualmente insieme al medico specialista e al fisioterapista.

Posso fare attività fisica se ho una diagnosi di spondilolistesi degenerativa in età adulta? Sì, anzi l’esercizio terapeutico mirato è generalmente raccomandato come parte integrante della gestione conservativa, con l’obiettivo di mantenere una buona funzionalità, rinforzare la muscolatura di supporto e gestire i sintomi di eventuale claudicatio associata, sempre nell’ambito di un programma personalizzato costruito insieme al fisioterapista.

Quando è davvero necessario l’intervento chirurgico? Solo quando il trattamento conservativo, condotto per un periodo di tempo adeguato e in modo appropriato, non ha portato a un miglioramento soddisfacente dei sintomi, oppure in presenza di deficit neurologici significativi o di instabilità rilevante. Si tratta comunque di una minoranza dei casi complessivi.

15. Conclusioni

Spondilolisi e spondilolistesi sono condizioni frequenti, che possono interessare persone di tutte le età, dal giovane atleta in fase di accrescimento all’adulto con un quadro degenerativo legato all’invecchiamento della colonna. Nonostante la loro diversa origine, entrambe condividono un elemento fondamentale: nella grande maggioranza dei casi, un trattamento conservativo ben condotto, con un ruolo centrale dell’esercizio terapeutico e della fisioterapia, consente di ottenere un buon controllo dei sintomi e un pieno recupero funzionale, riservando il trattamento chirurgico ai casi selezionati che non rispondono adeguatamente a un adeguato periodo di gestione non chirurgica.

Se soffri di mal di schiena persistente, se pratichi uno sport a rischio o se hai ricevuto una diagnosi di spondilolisi o spondilolistesi e desideri un percorso di valutazione e trattamento personalizzato, non esitare a contattare lo studio del Dott. Samuele Trentin a Fontaniva (PD) per una valutazione fisioterapica specifica.

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Nota: la presente bibliografia raccoglie le fonti scientifiche di riferimento consultate per la stesura di questo articolo divulgativo. Per approfondimenti clinici specifici si raccomanda la consultazione diretta delle pubblicazioni originali tramite PubMed o le rispettive riviste scientifiche.