Frozen Shoulder (Spalla Congelata): Cosa Dice la Letteratura Scientifica

Frozen Shoulder (Spalla Congelata): Cosa Dice la Letteratura Scientifica

A cura di Samuele Trentin, fisioterapista

Introduzione

La frozen shoulder, in italiano “spalla congelata” o capsulite adesiva, è una patologia della spalla caratterizzata da dolore e progressiva riduzione della mobilità articolare, sia attiva che passiva, in assenza di alterazioni strutturali evidenti alle indagini di imaging standard. Nonostante sia una delle condizioni più frequenti tra i disturbi della spalla, la sua definizione, la sua diagnosi e il suo trattamento restano oggetto di dibattito scientifico, come sottolineato dalla revisione pubblicata nel 2022 su Nature Reviews Disease Primers a firma di Millar e colleghi, ad oggi uno dei lavori di riferimento più completi sull’argomento [1].

Questo testo raccoglie quanto emerge dalla letteratura scientifica più recente e di maggiore qualità metodologica — revisioni sistematiche, metanalisi e studi randomizzati controllati (RCT) — con l’obiettivo di offrire un quadro aggiornato e basato sull’evidenza sulla gestione conservativa e, dove pertinente, chirurgica della frozen shoulder. Il testo è pensato per essere consultato sia da pazienti che desiderano comprendere meglio la propria condizione sulla base di fonti scientifiche verificabili, sia da colleghi professionisti interessati a un aggiornamento sintetico ma puntuale sullo stato dell’arte della ricerca in questo ambito.

Prima di entrare nel merito dei singoli trattamenti, è utile chiarire perché la frozen shoulder rappresenti una sfida particolare per chi si occupa di riabilitazione della spalla. A differenza di molte altre condizioni muscoloscheletriche, in cui il dolore e la limitazione funzionale tendono a essere direttamente proporzionali all’entità del danno tissutale osservabile con l’imaging, nella frozen shoulder il quadro clinico può essere marcatamente sproporzionato rispetto a quanto rilevabile con le indagini strumentali convenzionali. Questo comporta, da un lato, la necessità di un inquadramento clinico attento e basato prevalentemente sull’esame obiettivo, e dall’altro la necessità di gestire le aspettative del paziente rispetto a tempi di recupero che, come vedremo, possono essere considerevolmente più lunghi rispetto a quelli di altre patologie di spalla più comuni, come le tendinopatie della cuffia dei rotatori.

Definizione e classificazione

La capsulite adesiva è definita clinicamente come una condizione caratterizzata da dolore spontaneo e limitazione sia della mobilità attiva sia di quella passiva della spalla, in particolare della rotazione esterna, in un paziente con radiografie sostanzialmente normali (a eccezione di eventuale osteopenia o calcificazioni minori) [1]. Si distingue una forma primaria (o idiopatica), quando non è possibile identificare una causa scatenante, e una forma secondaria, che insorge in associazione a condizioni sistemiche (come il diabete mellito o le patologie tiroidee), a traumi, a interventi chirurgici o a periodi di immobilizzazione dell’arto superiore [1].

Dal punto di vista clinico la storia naturale della frozen shoulder viene tradizionalmente descritta attraverso tre fasi, sebbene i confini fra l’una e l’altra siano spesso sfumati nella pratica:

• Fase di congelamento (freezing/painful stage): dolore progressivo, spesso notturno, con una limitazione articolare crescente ma non ancora massimale. Questa fase può durare da alcune settimane fino a diversi mesi.
• Fase di rigidità (frozen stage): il dolore tende a ridursi rispetto alla fase precedente, mentre la rigidità articolare raggiunge il suo picco, con una marcata limitazione funzionale.
• Fase di scongelamento (thawing stage): graduale e progressiva ripresa della mobilità articolare, con miglioramento funzionale che può protrarsi per mesi o anni.

La revisione di Millar e colleghi sottolinea come questa suddivisione in stadi, seppur utile a livello descrittivo e didattico, non sia supportata da confini temporali netti e riproducibili, e come il decorso reale sia estremamente variabile da paziente a paziente [1]. Nella pratica clinica, la maggior parte dei pazienti non presenta un passaggio netto da una fase all’altra, ma piuttosto una sovrapposizione di sintomi dolorosi e limitazione articolare che si modifica gradualmente nel tempo. Questo aspetto ha una ricaduta pratica rilevante: l’inquadramento in una fase specifica non dovrebbe basarsi unicamente sulla durata dei sintomi riferita dal paziente, ma su una valutazione combinata di intensità del dolore, comportamento del dolore notturno, entità della limitazione articolare e livello di irritabilità tissutale, elementi che guidano concretamente la scelta e la progressione del trattamento fisioterapico.

Un ulteriore elemento di classificazione riguarda la distinzione, già richiamata, tra forma primaria e forma secondaria. Le forme secondarie vengono a loro volta suddivise in letteratura in sottocategorie in base al fattore associato: secondarie a condizioni sistemiche (diabete mellito, disfunzioni tiroidee), secondarie a cause estrinseche (traumi, chirurgia, immobilizzazione prolungata) e secondarie a cause intrinseche, quando coesiste un’altra patologia della spalla (ad esempio una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una patologia del capo lungo del bicipite) che può aver contribuito, insieme ad altri fattori, all’instaurarsi del quadro di rigidità capsulare [1]. Questa distinzione non è meramente accademica: la presenza di una condizione sistemica associata, come il diabete, condiziona sia la prognosi sia, in alcuni casi, l’intensità e la durata del percorso riabilitativo necessario, come verrà approfondito nella sezione dedicata ai fattori di rischio.

Epidemiologia e fattori di rischio

La frozen shoulder colpisce tipicamente soggetti tra i 40 e i 60 anni, con una lieve prevalenza nel sesso femminile, e interessa la spalla non dominante con una frequenza lievemente superiore rispetto alla dominante [1]. Il coinvolgimento bilaterale, sequenziale nel tempo, non è raro.

Il fattore di rischio più solidamente documentato in letteratura è il diabete mellito. Una revisione sistematica con metanalisi pubblicata su BMJ Open ha analizzato gli studi osservazionali longitudinali disponibili, evidenziando che le persone con diabete hanno una probabilità di sviluppare frozen shoulder pari a circa 3,7 volte quella dei soggetti non diabetici (OR 3,69; IC 95% 2,99–4,56), sulla base di una metanalisi di sei studi caso-controllo comprendenti 5.388 partecipanti; anche gli studi di coorte inclusi confermavano l’associazione, con hazard ratio pari rispettivamente a 1,32 e 1,67 [2]. Una revisione più recente, focalizzata specificamente sulla relazione tra diabete e capsulite adesiva, conferma una stima di rischio sovrapponibile, di circa 3,7 volte, e approfondisce inoltre gli aspetti fisiopatologici e gestionali legati a questa associazione [3].

Oltre al legame con l’insorgenza della patologia, un’altra revisione sistematica ha indagato se il diabete rappresenti anche un fattore prognostico negativo una volta instaurata la frozen shoulder. I risultati, basati su 28 studi longitudinali, indicano che i pazienti diabetici tendono ad avere esiti peggiori rispetto ai non diabetici in termini di punteggi clinici multidimensionali (certezza moderata dell’evidenza), di dolore (certezza bassa) e di range di movimento (certezza molto bassa); gli autori sottolineano tuttavia che la maggior parte degli studi inclusi presentava un rischio di bias elevato, per cui questi risultati vanno interpretati con cautela [4][5].

Altri fattori associati alla frozen shoulder, riportati in letteratura con minore solidità metodologica, comprendono le patologie tiroidee, un precedente episodio controlaterale, l’immobilizzazione prolungata dell’arto superiore (ad esempio dopo un intervento chirurgico o una frattura), alcune malattie cardiovascolari e la malattia di Dupuytren [1].

Alcuni studi retrospettivi più recenti, condotti su ampie casistiche cliniche, hanno cercato di individuare modelli predittivi basati su una combinazione di fattori demografici e clinici (età, sesso, occupazione, qualità del sonno, abitudine al fumo, storia familiare, forza muscolare), nel tentativo di identificare precocemente i soggetti a maggior rischio di sviluppare la patologia; si tratta tuttavia di studi con disegno osservazionale, spesso monocentrici, che necessitano di validazione su popolazioni indipendenti prima di poter tradurre questi modelli predittivi nella pratica clinica corrente [23].

Va sottolineato che, sebbene il diabete rappresenti il fattore di rischio più consistentemente riprodotto tra gli studi disponibili, il meccanismo biologico alla base di questa associazione non è ancora del tutto chiarito. Tra le ipotesi discusse in letteratura vi è il possibile ruolo della glicazione non enzimatica del collagene, con formazione di prodotti finali di glicazione avanzata (AGE) che potrebbero contribuire a rendere la capsula articolare più rigida e meno elastica, in modo analogo a quanto osservato in altri tessuti connettivi in corso di diabete di lunga durata [1].

Fisiopatologia

Dal punto di vista istopatologico, la capsula articolare gleno-omerale e in particolare l’intervallo dei rotatori vanno incontro a un processo fibroproliferativo, con proliferazione di fibroblasti e miofibroblasti, deposizione disorganizzata di collagene di tipo I e III e riduzione della componente elastica della capsula, che risulta ispessita e retratta [1]. Accanto alla componente fibrotica, diversi studi hanno documentato un’attivazione di mediatori infiammatori e di citochine (tra cui gli “alarmine”), suggerendo una componente infiammatoria concomitante, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia [1]. Questo doppio meccanismo, infiammatorio e fibrotico, è oggi considerato la base razionale per l’utilizzo combinato di terapie orientate al controllo del dolore e dell’infiammazione nelle fasi precoci, e di terapie orientate al recupero della mobilità nelle fasi successive.

Studi istologici citati nella revisione di Millar e colleghi hanno inoltre descritto, nei campioni di capsula prelevati chirurgicamente da pazienti con frozen shoulder, la coesistenza di un processo fibrotico e di un processo di tipo condrogenico, con presenza di aree di metaplasia cartilaginea all’interno del tessuto capsulare, un reperto che testimonia la complessità del rimodellamento tissutale sottostante a questa patologia [1]. Sempre nello stesso ambito di ricerca, sono stati documentati livelli aumentati di prodotti finali di glicazione avanzata nella capsula di pazienti con frozen shoulder idiopatica, un dato che rinforza l’ipotesi di un possibile ruolo di questi composti nel irrigidimento del tessuto connettivo capsulare, e che offre un possibile collegamento biologico con l’aumentata prevalenza della patologia nei soggetti diabetici [1].

Dal punto di vista neurofisiologico, alcuni studi di neuroimaging citati nella medesima revisione suggeriscono che il dolore cronico associato alla frozen shoulder possa accompagnarsi, in un sottogruppo di pazienti, a modificazioni della sostanza grigia cerebrale simili a quelle osservate in altre condizioni di dolore cronico muscoloscheletrico, aprendo a un’interpretazione della frozen shoulder non solo come patologia locale della capsula articolare, ma come condizione che può coinvolgere, in alcuni casi, meccanismi di sensibilizzazione centrale del dolore [1]. Questo aspetto può contribuire a spiegare la discrepanza, osservata in alcuni pazienti, tra il grado di limitazione articolare oggettiva e l’intensità del dolore riferito, ed è un elemento di cui tenere conto nella pianificazione dell’intervento fisioterapico, soprattutto nei casi con dolore particolarmente persistente o sproporzionato rispetto al quadro clinico obiettivo.

Diagnosi

La diagnosi di frozen shoulder rimane essenzialmente clinica. Gli elementi cardine sono rappresentati dalla presenza di dolore e dalla limitazione sia della mobilità attiva che di quella passiva, in particolare della rotazione esterna a gomito addotto, in assenza di alterazioni strutturali rilevanti alla radiografia convenzionale [1]. La revisione di Millar e colleghi evidenzia come la diagnosi possa risultare complessa, soprattutto nelle fasi iniziali, quando il quadro clinico può sovrapporsi ad altre condizioni dolorose della spalla (ad esempio patologie della cuffia dei rotatori o borsiti subacromiali), e come sia necessaria un’attenta valutazione clinica differenziale [1]. L’ecografia e la risonanza magnetica possono essere utili per escludere altre patologie concomitanti, sebbene non esistano ad oggi criteri di imaging universalmente accettati per la conferma diagnostica di per sé.

Diagnosi differenziale

Nella valutazione di un paziente con sospetta frozen shoulder è necessario considerare, ed eventualmente escludere, altre condizioni che possono presentarsi con un quadro clinico in parte sovrapponibile: la patologia della cuffia dei rotatori (in particolare le lesioni di ampie dimensioni e le rotture massive croniche, che possono associarsi a una limitazione secondaria della mobilità), l’artrosi gleno-omerale, l’instabilità di spalla, la patologia dell’articolazione acromion-claveare, la radicolopatia cervicale con dolore riferito alla spalla, e più raramente condizioni sistemiche o neoplastiche che possono presentarsi con un dolore di spalla atipico o resistente ai trattamenti abituali [1]. Un elemento clinico chiave che orienta verso la diagnosi di frozen shoulder, distinguendola dalla maggior parte delle altre condizioni elencate, è la presenza di una limitazione articolare che coinvolge sia la mobilità attiva sia quella passiva in modo proporzionale, in particolare a carico della rotazione esterna; nelle patologie della cuffia dei rotatori, al contrario, la limitazione della mobilità attiva è tipicamente più marcata di quella passiva, quest’ultima spesso conservata o solo lievemente ridotta.

Impatto sulla qualità della vita

La revisione di Millar e colleghi dedica un’ampia sezione alle conseguenze della frozen shoulder sulla qualità di vita dei pazienti, un aspetto spesso sottovalutato nella pratica clinica corrente [1]. Il dolore notturno persistente si associa frequentemente a disturbi del sonno clinicamente significativi, con ripercussioni sul benessere psicologico generale e sulla capacità lavorativa. Gli autori sottolineano come, nonostante l’elevato numero di persone colpite da questa condizione a livello globale, l’impatto sulla qualità di vita, sul carico assistenziale e sui costi sociali della frozen shoulder resti relativamente poco studiato rispetto ad altre patologie muscoloscheletriche di analoga diffusione, e come il ritardo diagnostico, purtroppo non infrequente in questa patologia, contribuisca a prolungare inutilmente la sofferenza dei pazienti [1]. Questo dato rafforza l’importanza di un riconoscimento clinico tempestivo e di un’informazione adeguata al paziente fin dalle prime fasi della malattia, elemento che consente di impostare aspettative realistiche sui tempi di recupero e di favorire l’aderenza al percorso terapeutico proposto.

Storia naturale

Per lungo tempo la frozen shoulder è stata descritta come una condizione “autolimitante”, destinata a risolversi spontaneamente entro 1-3 anni. Una revisione sistematica dedicata specificamente a questo tema ha però messo in discussione questa visione, evidenziando come una quota non trascurabile di pazienti conservi, a distanza di anni, una limitazione funzionale residua, seppur di entità variabile, mettendo in dubbio la definizione di “storia naturale favorevole” spesso attribuita a questa patologia [6]. Questo dato ha importanti implicazioni cliniche: se da un lato non è corretto affermare che la frozen shoulder si risolva sempre e comunque senza necessità di trattamento, dall’altro è altrettanto scorretto presentarla come una condizione a rischio di cronicizzazione sistematica. Il messaggio che emerge dalla letteratura è quello di una condizione a decorso lungo, spesso superiore ai 12 mesi, con un esito complessivamente favorevole nella maggioranza dei casi ma con una variabilità individuale che rende necessario un monitoraggio clinico nel tempo.

Come viene misurato il miglioramento negli studi clinici

Per comprendere correttamente il significato dei risultati riportati dagli studi citati in questo testo, è utile conoscere brevemente gli strumenti di misura più comunemente utilizzati nella ricerca clinica sulla frozen shoulder. Il range di movimento passivo e attivo, misurato tramite goniometro nei diversi piani di movimento (flessione, abduzione, rotazione esterna e interna), rappresenta l’esito oggettivo più immediato e più frequentemente riportato. Accanto a questo, la ricerca clinica si avvale di questionari validati che il paziente compila autonomamente, tra cui l’Oxford Shoulder Score (OSS), utilizzato come esito primario nello studio UK FROST, lo Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), il Constant-Murley Score e il questionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), tutti strumenti che permettono di quantificare in modo standardizzato dolore, funzione e disabilità percepita dal paziente nella vita quotidiana [11]. La combinazione di misure oggettive (range di movimento) e misure riportate dal paziente (questionari di funzione e disabilità) consente una valutazione più completa dell’efficacia dei trattamenti, poiché un miglioramento del range di movimento non sempre si traduce in un pari miglioramento della funzione percepita, e viceversa.

Il trattamento conservativo: il ruolo della fisioterapia

Terapia manuale ed esercizio terapeutico

La revisione Cochrane di Page e colleghi, dedicata specificamente all’efficacia della terapia manuale e dell’esercizio nella capsulite adesiva, rappresenta uno dei lavori di riferimento più citati sull’argomento [7]. Gli autori hanno incluso studi randomizzati e quasi-randomizzati che confrontavano terapia manuale ed esercizio, da soli o in combinazione, con placebo, nessun trattamento, altri tipi di terapia manuale o esercizio, oppure altri interventi. La conclusione principale della revisione è che l’evidenza disponibile non è sufficientemente solida da poter confermare o confutare in modo definitivo la pratica clinica corrente relativa alla gestione della capsulite adesiva con terapia manuale ed esercizio, indicando la necessità di ulteriori studi di qualità metodologica elevata [7]. Un dato rilevante emerso dalla revisione è che l’associazione di terapia manuale ed esercizio per sei settimane sembra produrre un miglioramento inferiore, a sette settimane di follow-up, rispetto all’iniezione di glucocorticoidi, con un numero di eventi avversi sostanzialmente comparabile tra i due approcci [7].

Una metanalisi più recente, pubblicata su Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, si è concentrata specificamente sull’efficacia dell’esercizio terapeutico nel migliorare il range di movimento, la funzione e il dolore nei pazienti con frozen shoulder, confermando un beneficio significativo dell’esercizio terapeutico su questi tre domini di outcome, sebbene la qualità metodologica degli studi primari inclusi fosse eterogenea [8].

Per quanto riguarda le tecniche di stretching, la revisione di Millar e colleghi sottolinea come le tecniche di stretching capsulare, inclusa la mobilizzazione in stretching della capsula inferiore, risultino efficaci sia nelle fasi precoci sia in quelle più avanzate della malattia, mentre la mobilizzazione forzata oltre il limite doloroso in un paziente con quadro clinico molto irritabile si associa a esiti peggiori rispetto a un approccio più graduale e rispettoso della soglia del dolore [1]. Questo dato ha una diretta implicazione clinica nella pratica fisioterapica: l’intensità e l’aggressività della mobilizzazione articolare dovrebbero essere calibrate sullo stadio di malattia e sul livello di irritabilità del paziente, piuttosto che seguire un protocollo standardizzato indipendente dal quadro clinico individuale.

In termini pratici, questo si traduce in un approccio che, nelle fasi più dolorose e irritabili della malattia, privilegia tecniche a bassa intensità, all’interno del range di movimento disponibile e non doloroso, associate a un lavoro attivo di controllo del dolore, mentre nelle fasi più avanzate, con minore componente infiammatoria e maggiore componente di rigidità meccanica, può essere indicato un approccio più deciso di mobilizzazione e stretching capsulare, sempre nel rispetto della tolleranza individuale del paziente. Questa modulazione dell’intensità in base allo stadio clinico, più che la scelta di una tecnica specifica rispetto a un’altra, sembra rappresentare l’elemento realmente distintivo di un trattamento fisioterapico ben condotto per la frozen shoulder.

Educazione del paziente e gestione attiva

Un elemento spesso meno enfatizzato rispetto alle singole tecniche manuali o di esercizio, ma di grande rilevanza clinica, riguarda l’educazione del paziente sulla natura della patologia e sui tempi di recupero attesi. Data la durata spesso prolungata del decorso clinico della frozen shoulder, che può protrarsi per molti mesi o superare l’anno, fornire al paziente informazioni chiare e realistiche sull’andamento atteso della malattia, sull’importanza della costanza nell’esecuzione degli esercizi domiciliari e sulla necessità di modulare l’attività fisica in base al livello di dolore, rappresenta una componente essenziale della gestione clinica, complementare rispetto ai trattamenti attivi in studio. Un paziente correttamente informato tende ad affrontare con maggiore serenità le fasi di apparente stallo del recupero, riducendo il rischio di ricorrere prematuramente a trattamenti più invasivi in assenza di una reale indicazione clinica.

Terapie fisiche strumentali (agenti elettrofisici)

Una revisione sistematica con metanalisi pubblicata nel 2023 su Disability and Rehabilitation ha valutato l’efficacia degli agenti elettrofisici (tra cui, ad esempio, laserterapia, ultrasuonoterapia, TENS e altre modalità strumentali) nel migliorare dolore, funzione, disabilità, range di movimento, qualità di vita, percezione della rigidità e tempo di recupero nei pazienti con frozen shoulder [9]. Lo studio, che ha incluso 23 RCT selezionati da un totale di 1.143 articoli identificati, ha valutato la qualità dell’evidenza attraverso il sistema GRADE. I risultati complessivi indicano un’evidenza di certezza generalmente bassa o molto bassa a supporto dell’efficacia degli agenti elettrofisici, suggerendo cautela nell’attribuire a queste modalità terapeutiche un ruolo centrale nel trattamento della frozen shoulder, e ribadendo piuttosto l’importanza di esercizio attivo e terapia manuale come componenti cardine del trattamento fisioterapico [9].

Confronto tra terapia fisioterapica strutturata e chirurgia: lo studio UK FROST

Uno degli studi più rilevanti degli ultimi anni sulla gestione della frozen shoulder in ambito di cura secondaria è rappresentato dallo UK FROST (United Kingdom Frozen Shoulder Trial), un ampio RCT multicentrico, pragmatico, a tre bracci, condotto su 503 pazienti reclutati in 35 centri ospedalieri del Regno Unito [10][11]. Lo studio ha confrontato tre percorsi di cura comunemente utilizzati nella pratica clinica per la frozen shoulder primaria refrattaria al trattamento in cure primarie: la manipolazione in anestesia (MUA) associata a infiltrazione di corticosteroide, il release capsulare artroscopico (ACR) seguito da manipolazione e fisioterapia post-operatoria, e un percorso di fisioterapia strutturata precoce (Early Structured Physiotherapy, ESP) di 12 sedute in un arco massimo di 12 settimane, associato a un’infiltrazione di corticosteroide intra-articolare [10][11].

L’outcome primario era rappresentato dall’Oxford Shoulder Score (OSS, punteggio da 0 a 48) a 12 mesi dalla randomizzazione. I risultati, pubblicati su The Lancet, hanno mostrato punteggi medi di OSS a 12 mesi pari a 38,3 punti nel gruppo trattato con manipolazione, a fronte di valori sovrapponibili negli altri due gruppi di trattamento [11]. In particolare, la manipolazione in anestesia non ha mostrato un vantaggio statisticamente significativo rispetto alla fisioterapia strutturata precoce (differenza di 1,05 punti nell’Oxford Shoulder Score; IC 95% da -1,28 a 3,39; p = 0,38), e nessuna delle differenze osservate tra i tre gruppi è stata giudicata clinicamente rilevante dagli autori [12]. Un dato di particolare interesse per la pratica clinica riguarda la sicurezza: gli eventi avversi gravi, sebbene rari in tutti i gruppi, si sono verificati esclusivamente nei pazienti randomizzati ai trattamenti chirurgici (8 casi nel gruppo release capsulare artroscopico e 2 casi nel gruppo manipolazione in anestesia), e non nel gruppo trattato con sola fisioterapia strutturata [12].

Questi risultati hanno un’implicazione clinica di rilievo: a 12 mesi di distanza, un percorso di fisioterapia strutturata precoce, associato a un’infiltrazione di corticosteroide, produce esiti funzionali sostanzialmente comparabili a quelli ottenuti con trattamenti chirurgici più invasivi e onerosi, con un profilo di sicurezza più favorevole. Questo non significa che la chirurgia non abbia un ruolo nella gestione della frozen shoulder refrattaria, ma suggerisce che un adeguato percorso conservativo strutturato debba essere considerato come opzione di prima linea anche nei contesti di cura secondaria, prima di ricorrere a trattamenti invasivi.

Le infiltrazioni: corticosteroidi, acido ialuronico e PRP

Corticosteroidi

L’infiltrazione di corticosteroide, somministrata per via intra-articolare o in altre sedi anatomiche della spalla (ad esempio nell’intervallo dei rotatori), rappresenta uno dei trattamenti più utilizzati e meglio documentati per la frozen shoulder, in particolare nelle fasi precoci e dolorose della malattia. Una network metanalisi pubblicata nel 2024 su Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ha analizzato 66 RCT comprendenti 4.491 pazienti, confrontando diverse modalità di somministrazione dell’infiltrazione corticosteroidea [12b]. Per gli esiti a breve termine, l’infiltrazione in quattro sedi anatomiche differenti è risultata la più efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzione globale rispetto al placebo, sebbene con un livello di certezza dell’evidenza basso; l’infiltrazione nell’intervallo dei rotatori è invece risultata il trattamento ottimale con un livello di certezza da moderato ad alto, mostrando una riduzione del dolore (SMD -1,07; IC 95% da -1,51 a -0,64) e un miglioramento della funzione globale (SMD 0,94; IC 95% 0,49-1,40) rispetto al placebo [13].

Una revisione sistematica con network metanalisi, focalizzata specificamente sul trattamento farmacologico della frozen shoulder in fase precoce e a prevalente componente dolorosa, ha incluso 22 RCT su un totale di 31 studi ammissibili, evidenziando come l’infiltrazione intra-articolare di corticosteroide (8 RCT, 340 partecipanti) e l’infiltrazione intra-articolare di plasma ricco di piastrine (PRP, 3 RCT, 177 partecipanti) mostrino un beneficio significativo a 12 settimane rispetto alla sola terapia fisica, in termini di dolore e funzione della spalla, mentre i corticosteroidi per via orale non hanno mostrato lo stesso livello di beneficio [14].

Plasma ricco di piastrine (PRP)

Una metanalisi pubblicata nel 2024 su BMC Musculoskeletal Disorders ha valutato l’efficacia clinica e la sicurezza del PRP nel trattamento della frozen shoulder, includendo 14 RCT per un totale di 1.024 pazienti [15]. Dal punto di vista della sicurezza, la maggior parte degli studi non ha riportato eventi avversi rilevanti, con l’eccezione di un singolo studio che segnalava complicanze comuni legate alla puntura articolare (gonfiore e dolore post-procedurale) sia nel gruppo PRP sia nel gruppo di controllo [15]. Una seconda metanalisi, pubblicata nel 2021 sulla stessa rivista scientifica (Archives of Physical Medicine and Rehabilitation), condotta su 14 studi e 1.139 pazienti, ha evidenziato che l’infiltrazione di PRP determina un miglioramento significativo dell’abduzione passiva (differenza media 3,91°; IC 95% 0,84-6,98), della flessione passiva (differenza media 3,90°; IC 95% 0,15-7,84) e della disabilità (SMD -0,50; IC 95% da -1,29 a -0,74) entro il primo mese dall’intervento [16].

Acido ialuronico

Una revisione sistematica con metanalisi di RCT, pubblicata su una rivista peer-reviewed indicizzata su PubMed, ha esaminato l’effetto dell’infiltrazione intra-articolare di acido ialuronico nella frozen shoulder, un trattamento conservativo ampiamente utilizzato ma i cui risultati in letteratura risultavano, prima di questa sintesi, contrastanti e poco chiari [17]. Le conclusioni disponibili suggeriscono che la sola somministrazione di acido ialuronico intra-articolare non risulti superiore ai trattamenti convenzionali per la capsulite adesiva, e che l’aggiunta di acido ialuronico alle terapie convenzionali non fornisca un beneficio aggiuntivo statisticamente significativo [17].

L’idrodistensione (hydrodilatation)

L’idrodistensione, o distensione capsulare, consiste nell’iniezione di un volume di liquido (soluzione salina, con o senza corticosteroide) all’interno dell’articolazione gleno-omerale, con l’obiettivo di distendere meccanicamente la capsula retratta e ridurre la pressione intra-articolare. Una revisione sistematica con metanalisi pubblicata nel 2023 su British Medical Bulletin ha aggiornato una precedente revisione sistematica includendo gli RCT pubblicati più di recente su questo tema [18]. Una precedente metanalisi pubblicata su Scientific Reports, che aveva incluso 11 RCT per un totale di 747 partecipanti, aveva già evidenziato come, per l’esito primario a lungo termine (funzione della spalla), non fosse possibile dimostrare una superiorità della distensione capsulare rispetto ai trattamenti di confronto, mentre per un esito secondario (la limitazione della rotazione esterna) fosse stata osservata una probabile risposta positiva precoce della distensione capsulare rispetto alla sola infiltrazione intra-articolare di corticosteroide [19]. Una revisione Cochrane precedente aveva già suggerito che la distensione artrografica con soluzione salina o corticosteroide fornisca benefici a breve termine sul dolore rispetto al placebo, pur segnalando incertezza nel confronto con altri interventi attivi [19][20].

Complessivamente, l’evidenza disponibile sull’idrodistensione suggerisce un possibile beneficio a breve termine, in particolare sulla componente dolorosa e sulla limitazione precoce della rotazione esterna, ma non conferma in modo solido un vantaggio a lungo termine rispetto ad altri trattamenti conservativi, in particolare rispetto alla sola infiltrazione corticosteroidea associata a fisioterapia.

I trattamenti chirurgici: manipolazione in anestesia e release capsulare artroscopico

Quando il trattamento conservativo non produce un miglioramento soddisfacente, le opzioni chirurgiche più utilizzate sono rappresentate dalla manipolazione in anestesia (MUA) e dal release capsulare artroscopico (ACR). Una revisione sistematica con metanalisi pubblicata nel 2024 ha confrontato l’efficacia e la sicurezza di questi due approcci nella frozen shoulder refrattaria, includendo otto studi comparativi per un totale di 768 pazienti [21]. Il confronto tra le due tecniche chirurgiche resta, secondo gli autori, un tema dibattuto in letteratura, senza una netta superiorità dimostrata dell’una sull’altra in termini di efficacia complessiva, mentre alcune differenze emergono in termini di sicurezza e di specifici parametri di recupero funzionale, a seconda degli studi considerati [21].

Come già evidenziato dai risultati dello studio UK FROST, il confronto diretto tra i trattamenti chirurgici e un percorso di fisioterapia strutturata precoce non ha mostrato differenze clinicamente rilevanti nell’esito funzionale a 12 mesi, mentre gli eventi avversi gravi si sono concentrati esclusivamente nei gruppi chirurgici [11][12]. Questo dato, proveniente dal più ampio RCT attualmente disponibile sul confronto tra questi tre approcci, supporta l’indicazione di riservare i trattamenti chirurgici ai casi realmente refrattari a un adeguato percorso conservativo, piuttosto che proporli come opzione di prima linea.

Una revisione sistematica più datata, ma ancora citata in letteratura come sintesi delle diverse opzioni terapeutiche disponibili per la frozen shoulder, ha analizzato in modo comparativo l’evidenza a sostegno di fisioterapia, infiltrazione di corticosteroide per via orale e intra-articolare, idrodistensione, manipolazione in anestesia e release capsulare artroscopico, sottolineando come, nonostante oltre un secolo di trattamento di questa condizione, la definizione, la diagnosi, la fisiopatologia e i trattamenti più efficaci restino tuttora oggetto di incertezza scientifica, e come il ruolo del release capsulare artroscopico sia progressivamente aumentato nella pratica clinica recente [22].

Altri approcci descritti in letteratura

Accanto ai trattamenti principali descritti nelle sezioni precedenti, la letteratura riporta alcuni approcci aggiuntivi, con un livello di evidenza generalmente meno maturo rispetto a quello disponibile per l’esercizio terapeutico, le infiltrazioni corticosteroidee e i trattamenti chirurgici. Tra questi, il blocco del nervo soprascapolare è stato proposto come tecnica in grado di ridurre la durata complessiva dei sintomi e di migliorare il dolore e la disabilità percepita nei pazienti con frozen shoulder, sebbene si tratti di un’evidenza che necessita di ulteriore conferma da studi randomizzati di maggiore dimensione campionaria [24]. Analogamente, alcuni studi hanno esplorato il possibile ruolo dell’attività fisica moderata generale, non specificamente mirata alla spalla, come intervento aggiuntivo nella gestione della capsulite adesiva in pazienti diabetici, sulla base del razionale che il miglioramento del controllo glicemico e della salute cardiovascolare generale potrebbe favorire indirettamente anche il recupero della patologia di spalla; anche in questo caso si tratta di un’area di ricerca ancora preliminare, che richiede conferme da studi condotti su popolazioni più ampie [25].

Considerazioni specifiche per il paziente diabetico

Come evidenziato nella sezione dedicata ai fattori di rischio, il paziente diabetico con frozen shoulder tende a presentare, secondo l’evidenza disponibile seppur di qualità metodologica non elevata, un decorso meno favorevole rispetto al paziente non diabetico, con un recupero più lento del range di movimento e una persistenza del dolore più prolungata [4][5]. Questo dato non deve tradursi in un atteggiamento terapeutico rinunciatario, ma piuttosto nell’indicazione a un monitoraggio clinico più ravvicinato, a una maggiore attenzione nella modulazione dei carichi di lavoro fisioterapico e, quando indicato, a una stretta collaborazione con il medico curante o lo specialista diabetologo per l’ottimizzazione del compenso glicemico, elemento che può favorire, insieme al percorso riabilitativo, un recupero funzionale più completo nel tempo.

Il contributo della ricerca italiana: gli studi di Brindisino e collaboratori

Negli ultimi anni un gruppo di ricerca italiano, coordinato da Fabrizio Brindisino (Università del Molise), ha pubblicato una serie di lavori dedicati specificamente alla frozen shoulder, che meritano una trattazione a parte per la loro rilevanza clinica e per il fatto di rappresentare, in buona parte, l’unica fonte di dati sistematici sulla pratica clinica italiana in questo ambito. Questi studi hanno affrontato tre filoni principali: il ruolo dei fattori psicologici e psicosociali come determinanti prognostici, la prospettiva dei pazienti e dei fisioterapisti italiani nella gestione della patologia, e l’efficacia di specifici trattamenti conservativi.

I fattori psicologici come determinanti prognostici

Già richiamata nella sezione sulla fisiopatologia la possibile componente di sensibilizzazione centrale del dolore nella frozen shoulder, il gruppo di Brindisino ha approfondito sistematicamente questo aspetto. Una prima revisione sistematica, pubblicata nel 2022 su Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation, ha analizzato la relazione tra depressione, ansia e punteggi funzionali soggettivi al basale in pazienti con frozen shoulder, evidenziando come la presenza di questi disturbi dell’umore si associ a punteggi peggiori di funzione e disabilità già alla prima valutazione clinica, prima ancora dell’inizio del trattamento [26].

Una successiva revisione sistematica, pubblicata nel 2024 su Physiotherapy Research International a firma di Brindisino e colleghi, ha esteso l’analisi alla capacità dei fattori psicologici di predire l’esito futuro del trattamento, e non solo la gravità iniziale del quadro clinico [27]. Applicando lo strumento QUIPS (Quality in Prognostic Studies) per la valutazione del rischio di bias, gli autori hanno rilevato che la paura correlata al dolore (pain-related fear) e la depressione possono avere valore prognostico rispetto agli esiti riportati dal paziente su funzione, disabilità e dolore della spalla; il catastrofismo legato al dolore (pain catastrophizing) è risultato invece associato in modo specifico agli esiti misurati con il questionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), mentre l’ansia sembra incidere soprattutto su disabilità e dolore [27]. Gli autori concludono che, così come osservato in numerose altre condizioni muscoloscheletriche, anche nella frozen shoulder i fattori psicologici influenzano concretamente la dimensione fisica della malattia (dolore, disabilità, funzione), e raccomandano ai clinici di includere una valutazione del profilo bio-psicologico del paziente all’interno di una presa in carico realmente comprensiva [27].

Questo filone di ricerca è stato ulteriormente approfondito da uno studio di coorte prospettico multicentrico, che ha indagato il ruolo di fattori psicologici, sensibilizzazione centrale e insonnia come possibili fattori prognostici per dolore e disabilità a breve termine in pazienti con frozen shoulder, con l’obiettivo dichiarato di identificare fattori prognostici modificabili utili a personalizzare l’intervento conservativo [28]. In parallelo, uno studio retrospettivo su due centri, condotto su 84 pazienti sottoposti a un trattamento di tre mesi comprendente educazione, terapia fisica e infiltrazioni cortisonico-anestetiche, ha analizzato la relazione tra qualità di vita correlata alla salute mentale e fisica (misurata con le sottoscale del questionario SF-36) e gli esiti del trattamento conservativo, misurati come variazione del range di movimento e del punteggio SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) a tre mesi [29]. Infine, uno studio trasversale più recente ha esaminato l’associazione tra intensità del dolore, range di movimento, disabilità e variabili di qualità di vita correlate alla salute mentale, confermando la rilevanza clinica di una valutazione multidimensionale, che non si limiti ai soli parametri biomeccanici della spalla, nella gestione di questi pazienti [30].

Il messaggio clinico che emerge in modo coerente da questo filone di ricerca è che la frozen shoulder, pur essendo una patologia a substrato prevalentemente organico (capsulare), presenta una componente psicosociale che condiziona in modo misurabile sia la percezione soggettiva della malattia sia, potenzialmente, la risposta al trattamento conservativo. Questo giustifica, nella pratica clinica quotidiana, un’attenzione non solo alla componente biomeccanica (range di movimento, forza, dolore evocato dal test clinico) ma anche a una valutazione, anche semplice, degli aspetti emotivi e cognitivi legati al dolore, quali il livello di preoccupazione, la presenza di pensieri catastrofizzanti e la qualità del sonno.

La prospettiva dei pazienti e dei fisioterapisti italiani

Un secondo importante filone di ricerca del gruppo di Brindisino ha riguardato la raccolta sistematica delle prospettive dei pazienti e dei professionisti coinvolti nella gestione della frozen shoulder in Italia. Un’indagine web-based condotta su 110 pazienti italiani con diagnosi di frozen shoulder, tramite un questionario di 59 domande somministrato tra aprile e luglio 2023, ha evidenziato come la maggioranza dei pazienti (73,6%) attribuisca grande importanza all’esperienza e all’empatia del fisioterapista, e come la fisioterapia sia il trattamento più utilizzato (49,1%), con quasi la metà dei pazienti (45,5%) disponibile a un approccio multidisciplinare [31]. Tra le priorità riferite dai pazienti figurano la riduzione del dolore notturno (71,8%) e il pieno recupero del range di movimento (70,9%); lo studio ha inoltre documentato un cambiamento significativo del tono dell’umore riferito dai pazienti nel confronto tra il periodo precedente e quello successivo all’insorgenza della malattia, con numerosi partecipanti che riferivano paura, pensieri catastrofizzanti e una percezione di scarso supporto sociale durante la malattia [31].

Parallelamente, un’indagine condotta su 501 fisioterapisti italiani (pubblicata nel 2024 su BMC Musculoskeletal Disorders) ha analizzato conoscenze, competenze e strategie operative dei professionisti italiani rispetto alla gestione della frozen shoulder, confrontandole con le raccomandazioni della letteratura scientifica [32]. Lo studio ha evidenziato che il 63,3% dei fisioterapisti intervistati predilige una mobilizzazione di intensità elevata, in direzione posteriore, con dolore moderato a fine range di movimento, per i pazienti con bassa irritabilità e alta rigidità, mentre non emerge un consenso altrettanto netto sulla gestione dei pazienti con quadro clinico molto irritabile e bassa rigidità [32]: un dato che conferma, dal punto di vista della pratica clinica reale, quanto già indicato dalla letteratura internazionale circa la necessità di calibrare l’intensità del trattamento sullo stato di irritabilità del singolo paziente, piuttosto che applicare un protocollo indifferenziato. Lo studio ha inoltre rilevato che i fisioterapisti con certificazione in terapia manuale ortopedica (OMPT), con un’esperienza clinica compresa tra 6 e 10 anni e operanti in ambito libero-professionale mostrano una maggiore aderenza alle raccomandazioni basate sull’evidenza rispetto ad altri sottogruppi professionali, e che le pratiche cliniche italiane si discostano in alcuni casi dalle raccomandazioni scientifiche, un divario attribuito in parte alle stesse incertezze ancora presenti in letteratura, e in parte alla necessità di una maggiore diffusione della pratica basata sull’evidenza [32].

Un ulteriore studio, pubblicato su BMC Musculoskeletal Disorders, ha messo direttamente a confronto le esigenze e le prospettive dei pazienti con quelle dei fisioterapisti, con l’obiettivo di verificarne l’allineamento reciproco: i risultati indicano una sostanziale concordanza nel considerare prioritarie la rassicurazione del paziente e la gestione del dolore notturno, così come nell’attribuire un peso rilevante, accanto agli aspetti anatomici, a fattori psicologici quali paura, preoccupazione, ansia e rabbia, a conferma della crescente consapevolezza, anche nella pratica clinica italiana, dell’importanza di un approccio biopsicosociale alla gestione di questa patologia [33].

Implicazioni pratiche

Nel complesso, il contributo di questo filone di ricerca italiano arricchisce il quadro internazionale descritto nelle sezioni precedenti con due elementi originali e clinicamente rilevanti: da un lato la conferma, su base sistematica, del peso prognostico di fattori psicologici come paura, depressione, ansia e catastrofismo nella frozen shoulder, dall’altro una fotografia realistica del divario, talvolta presente, tra le raccomandazioni della letteratura scientifica e la pratica clinica quotidiana dei fisioterapisti italiani. Per la pratica clinica, questo si traduce nella raccomandazione di integrare, accanto alla valutazione biomeccanica tradizionale della spalla, un’attenzione esplicita agli aspetti psicologici ed emotivi del paziente, con l’obiettivo di personalizzare il percorso di educazione e trattamento e di favorire, quando necessario, l’invio a un supporto specialistico complementare.

Sintesi per la pratica clinica

Dalla lettura complessiva della letteratura scientifica più recente emergono alcuni punti fermi utili a orientare la gestione clinica della frozen shoulder:

Sulla diagnosi. La diagnosi resta clinica, basata sulla combinazione di dolore e limitazione articolare attiva e passiva in assenza di alterazioni strutturali rilevanti; l’imaging ha soprattutto un ruolo di esclusione di altre patologie concomitanti [1].

Sui fattori di rischio. Il diabete mellito rappresenta il fattore di rischio più solidamente documentato, con un rischio di sviluppare la patologia circa 3,7 volte superiore rispetto ai non diabetici, e con una possibile associazione a esiti clinici meno favorevoli, sebbene quest’ultimo dato provenga da studi a rischio di bias non trascurabile [2][3][4][5].

Sulla storia naturale. La frozen shoulder non può essere considerata una condizione sistematicamente autolimitante e a risoluzione completa; una quota di pazienti conserva una limitazione funzionale residua anche a distanza di anni, elemento che giustifica un adeguato percorso terapeutico piuttosto che un atteggiamento di sola attesa [6].

Sul trattamento conservativo. L’esercizio terapeutico e la terapia manuale, calibrati sullo stadio di malattia e sul livello di irritabilità del paziente, rappresentano il cardine dell’approccio fisioterapico, sebbene la qualità metodologica complessiva degli studi disponibili non permetta conclusioni definitive sulla superiorità di una tecnica specifica rispetto alle altre [1][7][8]. Le terapie fisiche strumentali (agenti elettrofisici) presentano un’evidenza di efficacia complessivamente debole e non dovrebbero costituire il fulcro del trattamento [9].

Sulle infiltrazioni. L’infiltrazione di corticosteroide, in particolare nella sede dell’intervallo dei rotatori, dispone dell’evidenza più solida a supporto della sua efficacia nel ridurre dolore e migliorare la funzione, soprattutto nelle fasi precoci e dolorose della malattia [13][14]. PRP e acido ialuronico rappresentano opzioni con un profilo di evidenza meno maturo, promettente per il PRP in alcuni esiti a breve termine, più incerto per l’acido ialuronico [15][16][17].

Sull’idrodistensione. Può offrire un beneficio a breve termine, in particolare sul dolore e sulla limitazione precoce della rotazione esterna, ma non dispone di un’evidenza solida di superiorità a lungo termine rispetto ad altri trattamenti conservativi [18][19][20].

Sul confronto tra fisioterapia strutturata e chirurgia. L’evidenza di più alta qualità disponibile a oggi (lo studio UK FROST) indica che un percorso di fisioterapia strutturata precoce, associato a infiltrazione di corticosteroide, produce esiti funzionali comparabili a quelli della manipolazione in anestesia e del release capsulare artroscopico a 12 mesi, con un profilo di sicurezza più favorevole, poiché gli eventi avversi gravi si sono verificati esclusivamente nei gruppi chirurgici [10][11][12]. Questo supporta un approccio graduale, che riservi le opzioni chirurgiche ai casi realmente refrattari a un adeguato percorso conservativo.

Sulla componente psicosociale. Gli studi del gruppo di ricerca italiano coordinato da Brindisino confermano che fattori quali paura correlata al dolore, depressione, ansia e catastrofismo hanno un valore prognostico misurabile su dolore, disabilità e funzione nella frozen shoulder, e che pazienti e fisioterapisti italiani attribuiscono un peso rilevante, accanto agli aspetti anatomici, alla componente emotiva e relazionale della presa in carico [26][27][31][33]. Questo giustifica un approccio biopsicosociale, che integri la valutazione biomeccanica tradizionale con un’attenzione esplicita agli aspetti psicologici del paziente.

Domande frequenti

Quanto dura la frozen shoulder? La durata è estremamente variabile da paziente a paziente. Sebbene in passato si parlasse di una risoluzione spontanea entro 1-3 anni, una revisione sistematica dedicata alla storia naturale della patologia ha evidenziato come una parte dei pazienti conservi una limitazione residua anche a distanza di anni, per cui non è corretto attendersi in ogni caso una risoluzione completa e spontanea senza un adeguato percorso terapeutico [6].

È meglio la fisioterapia o l’infiltrazione? Non si tratta di un’alternativa netta: la letteratura più recente suggerisce che l’infiltrazione corticosteroidea, in particolare nella fase precoce e dolorosa, possa favorire un più rapido controllo del dolore, creando le condizioni per un lavoro fisioterapico più efficace [13][14]. L’associazione tra le due strategie, come nel percorso di fisioterapia strutturata precoce dello studio UK FROST, rappresenta l’approccio con il maggior supporto scientifico ad oggi disponibile [11][12].

Quando è indicata la chirurgia? Sulla base dell’evidenza più solida attualmente disponibile, la chirurgia (manipolazione in anestesia o release capsulare artroscopico) non ha dimostrato una superiorità funzionale netta rispetto a un adeguato percorso di fisioterapia strutturata a 12 mesi, e si associa a un rischio più elevato di eventi avversi gravi rispetto al solo trattamento conservativo [11][12]. Per questo motivo, le opzioni chirurgiche vengono generalmente considerate nei casi realmente refrattari a un percorso conservativo ben condotto, e non come opzione di prima scelta.

È vero che il diabete peggiora la prognosi? I dati disponibili, seppur provenienti da studi con un rischio di bias non trascurabile, indicano un’associazione tra diabete e un decorso meno favorevole della frozen shoulder, con un recupero più lento del dolore e del range di movimento [4][5]. Questo giustifica un’attenzione clinica maggiore, ma non un cambiamento radicale dell’approccio terapeutico complessivo.

Fa male muovere la spalla anche se provoca dolore? La mobilizzazione e lo stretching, se condotti con un’intensità calibrata sul livello di irritabilità del paziente, sono componenti efficaci del trattamento in tutte le fasi della malattia; al contrario, una mobilizzazione troppo aggressiva, spinta oltre la soglia del dolore in un paziente con quadro clinico molto irritabile, si associa a esiti peggiori rispetto a un approccio più graduale [1]. La scelta dell’intensità corretta richiede quindi una valutazione clinica individuale, piuttosto che l’applicazione indiscriminata dello stesso protocollo a tutti i pazienti.

Limiti dell’evidenza attuale e prospettive di ricerca

È importante, nella lettura di questo testo, tenere presente alcuni limiti che accomunano buona parte della letteratura scientifica disponibile sulla frozen shoulder. Molte delle revisioni sistematiche e metanalisi citate segnalano esplicitamente una qualità metodologica eterogenea degli studi primari inclusi, con campioni spesso di dimensioni limitate, follow-up di durata variabile e, in alcuni casi, un rischio di bias da moderato ad alto secondo gli strumenti di valutazione standardizzati (Cochrane Risk of Bias, GRADE) [2][7][9]. Questo si traduce, in diversi ambiti trattati, in un livello di certezza dell’evidenza complessivamente basso o molto basso, come esplicitamente indicato dagli autori delle revisioni sugli agenti elettrofisici e su alcune modalità di infiltrazione corticosteroidea [9][13].

Un secondo limite riguarda l’eterogeneità delle definizioni diagnostiche utilizzate nei diversi studi: in assenza di criteri diagnostici univoci e universalmente condivisi, popolazioni di pazienti classificate come affette da frozen shoulder in studi differenti potrebbero non essere del tutto comparabili tra loro, un aspetto che complica la sintesi quantitativa dei risultati e che è stato esplicitamente segnalato come area di incertezza dalla revisione di Millar e colleghi [1].

Un terzo aspetto riguarda la relativa scarsità di studi di confronto diretto (testa a testa) tra le diverse opzioni di trattamento conservativo disponibili (ad esempio tra diversi protocolli di esercizio, o tra diverse combinazioni di terapia manuale ed esercizio), a fronte di un numero maggiore di studi che confrontano un singolo trattamento con placebo o con nessun trattamento. Questo limita la possibilità di formulare raccomandazioni specifiche su quale combinazione di tecniche fisioterapiche risulti più efficace rispetto alle altre, lasciando ampio margine al ragionamento clinico individuale e all’esperienza professionale nella personalizzazione del percorso riabilitativo.

Infine, diversi autori sottolineano la necessità di studi randomizzati controllati di maggiori dimensioni campionarie, con follow-up più prolungati e con un disegno metodologico più rigoroso (registrazione prospettica del protocollo, occultamento dell’allocazione, valutazione in cieco degli esiti), per confermare in modo più solido alcuni dei risultati preliminari discussi in questo testo, in particolare per quanto riguarda il plasma ricco di piastrine, il blocco del nervo soprascapolare e l’attività fisica generale come intervento aggiuntivo nei pazienti diabetici [15][24][25]. Lo studio UK FROST rappresenta, in questo panorama, un’eccezione positiva in termini di rigore metodologico e dimensione campionaria, e per questo i suoi risultati sono considerati tra i più affidabili attualmente disponibili per orientare le decisioni cliniche nella gestione della frozen shoulder refrattaria al trattamento in cure primarie [10][11][12].

Conclusioni

La frozen shoulder è una condizione complessa, a decorso spesso prolungato, per la quale la letteratura scientifica più recente conferma il ruolo centrale della fisioterapia — in particolare dell’esercizio terapeutico attivo e della terapia manuale calibrata sullo stadio clinico — come primo approccio terapeutico, da associare, quando indicato, a infiltrazioni corticosteroidee mirate. Le opzioni chirurgiche, pur avendo un ruolo consolidato nei casi refrattari, non hanno dimostrato una superiorità funzionale netta rispetto a un adeguato percorso conservativo strutturato nel confronto diretto di più alta qualità metodologica oggi disponibile, a fronte di un profilo di rischio meno favorevole. Un percorso di valutazione e trattamento personalizzato, che tenga conto dello stadio della malattia, del livello di irritabilità del paziente e delle eventuali condizioni sistemiche associate (come il diabete), resta l’approccio più coerente con l’evidenza scientifica attualmente disponibile.

Va infine ribadito che, nonostante i numerosi studi disponibili, la frozen shoulder resta una condizione la cui gestione ottimale richiede un ragionamento clinico individualizzato più che l’applicazione rigida di un protocollo unico. La combinazione tra evidenza scientifica e valutazione clinica del singolo paziente, che tenga conto della fase di malattia, del livello di dolore, delle aspettative personali e delle eventuali comorbidità, rimane lo strumento più affidabile per costruire un percorso di cura efficace e sostenibile nel tempo. È in questo contesto che il ruolo del fisioterapista, come professionista in grado di monitorare l’evoluzione clinica nel tempo e di modulare progressivamente l’intervento in base alla risposta individuale del paziente, assume un valore centrale nella gestione complessiva di questa patologia.

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Questo contenuto ha finalità informativa e divulgativa e non sostituisce una valutazione clinica individuale.