Riabilitazione geriatrica: le domande più frequenti

A cura del dott. Samuele Trentin, fisioterapista OMPT, Fontaniva (PD) – Via Marconi 3

Invecchiare non significa perdere per forza autonomia, equilibrio o forza. Le ricerche degli ultimi vent’anni mostrano che il corpo anziano risponde all’esercizio e alla riabilitazione in modo molto più ampio di quanto si pensasse, anche in età avanzata e anche in presenza di più malattie. In questa pagina trovi le risposte alle domande che pazienti e familiari mi pongono più spesso, basate sulle linee guida più recenti e sulle revisioni sistematiche e meta-analisi pubblicate sulle principali riviste scientifiche. I numeri tra parentesi quadre rimandano alla bibliografia in fondo alla pagina.

Questo testo ha scopo informativo e non sostituisce la visita medica né una valutazione fisioterapica personalizzata.

1. Capire la riabilitazione geriatrica

Che cos’è la riabilitazione geriatrica?

È l’insieme degli interventi fisioterapici pensati per mantenere, migliorare o recuperare la funzione e l’autonomia della persona anziana. A differenza di un approccio centrato soltanto sul sintomo (per esempio il dolore a una spalla), l’obiettivo è la funzione: alzarsi dalla sedia senza aiuto, camminare fino al negozio, salire le scale, fare la doccia in sicurezza, tornare a prendersi cura del nipote o dell’orto.

Questo orientamento è in linea con l’approccio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che con il programma ICOPE (Integrated Care for Older People) ha posto la «capacità intrinseca» della persona, cioè la somma delle sue risorse fisiche e mentali, al centro dell’assistenza all’anziano [1]. Mobilità, vitalità (nutrizione), cognizione, umore, vista e udito sono i domini da monitorare, e la fisioterapia interviene soprattutto sui primi due.

Un intervento geriatrico tiene conto di diversi elementi insieme: le malattie croniche, i farmaci assunti, lo stato nutrizionale, l’umore, la memoria, l’ambiente domestico e il supporto familiare. Per questo parte sempre da una valutazione approfondita e fissa obiettivi concordati con la persona, non obiettivi imposti dall’esterno.

A che età si parla di paziente «geriatrico»?

Non esiste una soglia biologica netta. Convenzionalmente si considerano anziane le persone dai 65 anni in su, ma l’età anagrafica dice poco sulla condizione reale. Esistono settantenni molto attivi e ottantenni con grande riserva funzionale, così come sessantacinquenni già fragili dopo una lunga malattia.

Per questo la letteratura scientifica preferisce parlare di fragilità, funzione e rischio, più che di età. In clinica mi interessa sapere quanto velocemente cammini, quanta forza hai nelle gambe, quante volte sei caduto, come stai di umore e quali obiettivi hai. Un percorso geriatrico è indicato quando questi indicatori mostrano un declino o un rischio, indipendentemente dal numero di candeline.

Quali problemi si trattano più spesso?

Le situazioni che incontro con maggiore frequenza sono: paura e rischio di cadere, riduzione di forza e di massa muscolare (sarcopenia), fragilità, recupero dopo frattura di femore o dopo una protesi di anca o ginocchio, artrosi con dolore e rigidità, osteoporosi, postumi di ictus, malattia di Parkinson, deficit di equilibrio, perdita di condizionamento dopo un ricovero ospedaliero, dolore cronico del rachide e delle spalle, incontinenza urinaria da sforzo.

Spesso queste condizioni coesistono. È normale che una persona di 80 anni abbia artrosi di ginocchio, un po’ di osteoporosi e una ridotta forza muscolare. Il compito della riabilitazione è individuare quale intervento produca il massimo guadagno funzionale e impostarlo in modo sicuro.

Fare fisioterapia a 80 o 90 anni serve davvero?

Sì, e i dati sono incoraggianti. Le revisioni sistematiche sull’allenamento della forza in anziani fragili mostrano miglioramenti di forza muscolare e di prestazione fisica anche in persone molto anziane e in strutture assistenziali [2]. Il trial LIFE, uno studio randomizzato su oltre 1.600 adulti sedentari di 70-89 anni con limitazioni funzionali, ha dimostrato che un programma strutturato di cammino, rinforzo, equilibrio e flessibilità riduceva di circa il 18% il rischio di perdere la capacità di camminare 400 metri, rispetto a un programma di sola educazione alla salute [3].

La risposta è sempre dose-dipendente e individuale. Più si parte da bassi livelli, più i margini di miglioramento sono ampi in termini relativi. L’età avanzata non è una controindicazione: lo è semmai l’inattività.

2. La valutazione

Come si svolge la prima visita?

Dura di solito tra i 45 e i 60 minuti. Inizia con un colloquio: la tua storia clinica, le malattie, i farmaci, gli eventuali ricoveri, le cadute avute nell’ultimo anno, il tuo livello di attività, ciò che per te è importante. Non è una formalità: gli obiettivi concreti («tornare a fare le scale di casa», «accompagnare mia moglie al mercato») guidano tutto il percorso.

Segue l’esame fisico: postura, mobilità articolare, forza dei principali gruppi muscolari, sensibilità, equilibrio, cammino, passaggi posturali come alzarsi da una sedia o da terra. Si somministrano alcuni test funzionali standardizzati, che sono rapidi, sicuri e ripetibili nel tempo. Se emergono segnali che richiedono un approfondimento medico (per esempio dolore atipico, perdita di peso non spiegata, vertigini, sintomi neurologici nuovi), ti indirizzo al medico di medicina generale o allo specialista prima di procedere.

Alla fine ti spiego in modo chiaro cosa ho trovato, quali sono le priorità, quante sedute prevedo e come misureremo i progressi.

Quali test funzionali si usano?

Le linee guida internazionali raccomandano misure semplici, validate e correlate con esiti importanti come cadute, disabilità e mortalità. I principali:

• Velocità del cammino. Una vasta analisi su quasi 35.000 anziani ha mostrato che la velocità abituale di cammino predice la sopravvivenza; valori intorno a 1 metro al secondo o più si associano a una sopravvivenza superiore all’atteso [4]. Valori pari o inferiori a 0,8 m/s sono considerati un indicatore di bassa performance [5].
• Short Physical Performance Battery (SPPB). Combina equilibrio, velocità del cammino e cinque alzate dalla sedia, con punteggio da 0 a 12. Punteggi bassi predicono disabilità e ospedalizzazione [6].
• Timed Up and Go (TUG). Si misura il tempo per alzarsi da una sedia, camminare per tre metri, girarsi e risedersi [7]. Tempi prolungati (in pratica oltre i 12-15 secondi) segnalano un rischio aumentato di cadute.
• Cinque alzate dalla sedia (five times sit-to-stand). Misura la forza funzionale degli arti inferiori; più di 15 secondi per cinque ripetizioni è una soglia indicata per la debolezza muscolare [5].
• Forza di presa (handgrip). È un indicatore globale di forza, collegato in grandi studi di popolazione a mortalità e malattia cardiovascolare [8].

Perché è importante misurare la forza muscolare?

Perché la forza, più della massa muscolare, è oggi considerata il dato centrale per riconoscere la sarcopenia. Il consenso europeo EWGSOP2 ha ridefinito la diagnosi mettendo la bassa forza muscolare al primo posto: se è ridotta si parla di sarcopenia «probabile», che viene confermata dalla riduzione della quantità o qualità del muscolo e valutata nella gravità in base alle prestazioni fisiche [5].

Questo ha una conseguenza pratica importante: la forza si può valutare in ambulatorio, in pochi minuti, con strumenti accessibili, mentre misure di massa muscolare richiedono apparecchiature specifiche. Misurare la forza all’inizio e dopo alcune settimane permette di vedere se l’allenamento sta funzionando e di adattare il carico.

Quando devo rivolgermi a un medico prima di iniziare?

Prima di iniziare un programma di esercizio, nella maggior parte degli anziani senza sintomi non è necessario un lungo iter di accertamenti, ma è prudente il confronto con il medico curante se hai malattie cardiache o respiratorie non stabili, pressione molto instabile, recenti episodi di svenimento, dolore toracico, ferite chirurgiche recenti o sintomi nuovi.

Le raccomandazioni internazionali sull’esercizio per anziani fragili sottolineano che i benefici superano ampiamente i rischi e che il rischio principale è l’inattività [9]. L’esercizio viene comunque dosato in base alle condizioni cliniche. Durante le sedute monitoro sintomi, fiato, frequenza cardiaca e percezione dello sforzo, e interrompo o modifico l’attività se compaiono segnali di allarme.

Serve l’impegnativa del medico?

Per prestazioni erogate in regime di Servizio Sanitario Nazionale è necessaria l’impegnativa. Per le prestazioni in regime privato puoi contattare direttamente lo studio. In ogni caso è utile portare con te l’elenco aggiornato dei farmaci, eventuali referti, lettere di dimissione ospedaliera e, se li usi, occhiali, ausili per il cammino e scarpe abituali. [Verificare e adeguare questa risposta alle modalità effettive dello studio.]

3. Cadute e prevenzione

Perché gli anziani cadono e quando devo preoccuparmi?

Le cadute raramente hanno una sola causa. Di solito confluiscono più fattori: debolezza muscolare, deficit di equilibrio, cammino alterato, farmaci (soprattutto sedativi, ipnotici e alcuni antipertensivi), calo della vista, calzature inadatte, ambiente domestico poco sicuro, problemi cognitivi, ipotensione ortostatica. Contano anche la paura di cadere e la riduzione dell’attività che ne consegue, un circolo vizioso che peggiora ulteriormente l’equilibrio.

Le linee guida mondiali per la prevenzione delle cadute, elaborate da un gruppo internazionale di esperti nel 2022, raccomandano di chiedere a ogni persona sopra i 60-65 anni se è caduta nell’ultimo anno [10]. Occorre attenzione particolare in caso di due o più cadute, di una caduta con lesioni, di incapacità di rialzarsi da soli, di perdita di coscienza o di caduta in presenza di fragilità. Questi segnali richiedono una valutazione approfondita.

L’esercizio previene davvero le cadute?

È l’intervento con il maggior supporto scientifico. La revisione Cochrane del 2019 di Sherrington e colleghi, che ha incluso 108 trial randomizzati, indica che l’esercizio riduce il tasso di cadute di circa il 23% nelle persone anziane che vivono a domicilio [11]. Gli effetti più consistenti emergono dai programmi che sfidano l’equilibrio in modo progressivo: i programmi di equilibrio e di esercizi funzionali riducono le cadute di circa un quarto, e quelli che combinano più tipologie di esercizio (equilibrio, funzione e rinforzo) di circa un terzo. Anche il Tai Chi mostra una riduzione del tasso di cadute, pur con un grado di certezza minore [11].

Un dato su cui insisto con i pazienti: i programmi basati sul solo cammino non hanno mostrato di ridurre le cadute. Camminare fa bene al cuore e al metabolismo, e va incoraggiato, ma per prevenire cadute servono esercizi che mettano alla prova l’equilibrio.

Quali esercizi per l’equilibrio funzionano meglio?

Le prove indicano che l’efficacia dipende dalla dose e dalla sfida: i programmi più efficaci prevedono almeno 3 ore di esercizio complessive a settimana (anche suddivise in sedute brevi e in autonomia a casa) e includono attività in piedi in condizioni via via più impegnative, per esempio ridurre la base d’appoggio, spostare il peso, camminare in tandem, superare ostacoli, cambiare direzione, alzarsi e sedersi ripetutamente [11].

Il programma Otago, validato in studi clinici fin dagli anni Novanta su donne molto anziane, combina esercizi di rinforzo e di equilibrio da svolgere a domicilio sotto guida fisioterapica e mostrò una riduzione significativa delle cadute [12]. Un trial randomizzato più recente sul Tai Ji Quan (Moving for Better Balance) ha dimostrato una riduzione delle cadute superiore a quella di un programma di stretching [13]. Altre revisioni confermano che l’allenamento dell’equilibrio migliora le misure di equilibrio statico e dinamico negli anziani [14].

Ho paura di cadere: è un problema in sé?

Sì. La paura di cadere è frequente e può portare a ridurre le uscite, a evitare le scale e a limitare l’attività fisica, con perdita di forza e peggioramento del rischio reale. Quando la persona cammina meno, si indebolisce e diventa effettivamente più instabile.

Una revisione Cochrane indica che l’esercizio riduce, in misura modesta, la paura di cadere nei mesi immediatamente successivi all’intervento [15]. Nella mia pratica combino esercizio progressivo, educazione, e ripetizione di situazioni temute in ambiente protetto (per esempio imparare a rialzarsi da terra in sicurezza), così che la persona riacquisti fiducia nelle proprie capacità.

Come ci si rialza da terra dopo una caduta? Si può imparare?

Sì, ed è una competenza che vale la pena allenare. Incapacità di rialzarsi da soli e lunga permanenza a terra sono tra i criteri che le linee guida mondiali indicano come segnali di gravità dopo una caduta [10]. Restare a terra a lungo aumenta il rischio di disidratazione, lesioni da pressione, ipotermia e conseguenze psicologiche, e in chi vive solo può trasformare un episodio banale in un’emergenza.

Nel mio studio insegno una sequenza semplice: valutare con calma se si è riportato un trauma, rotolare su un fianco, portarsi a quattro appoggi, avvicinarsi a una sedia o a un mobile stabile, sollevare prima un ginocchio e poi l’altro e infine alzarsi usando il sostegno. La sequenza viene ripetuta più volte con supervisione, finché diventa un movimento automatico. Chi non riesce ad alzarsi deve sapere come attirare l’attenzione e come restare al caldo in attesa di aiuto: in questi casi valutiamo insieme la possibilità di un dispositivo di allarme personale. Imparare a rialzarsi riduce molto la paura di cadere, perché la persona sa che, se succede, ha una strategia.

Esistono interventi oltre all’esercizio?

Sì. Per le persone a rischio più alto, le linee guida raccomandano una valutazione multifattoriale, che comprende la revisione dei farmaci, il controllo della pressione ortostatica, la vista, i piedi e le calzature, il quadro cognitivo e l’ambiente domestico [10]. La revisione Cochrane sugli interventi multifattoriali nelle persone che vivono a domicilio conclude che i risultati sono promettenti ma l’evidenza è meno solida rispetto a quella dell’esercizio da solo [16]. Nelle strutture residenziali e negli ospedali l’efficacia dei vari interventi è ancora più incerta, e le strategie vanno scelte caso per caso [17].

Come fisioterapista collaboro con il medico di famiglia, l’oculista, il podologo e, quando serve, con l’ergoterapista per rendere la casa più sicura: eliminare tappeti scivolosi, migliorare l’illuminazione, installare maniglioni, sistemare il letto e la seduta all’altezza giusta.

Bastone, girello o niente? Come scegliere l’ausilio giusto

L’ausilio non è un segno di resa, ma uno strumento che permette di restare attivi in sicurezza. Scegliere quello adatto è un atto clinico: dipende da forza, equilibrio, dolore, stato cognitivo, abitudini e ambienti di vita. Un ausilio sbagliato, troppo alto, troppo basso o usato in modo scorretto, può addirittura aumentare il rischio di cadute.

In linea generale il bastone offre un supporto limitato e aiuta a ridurre il carico su un’anca o un ginocchio dolorosi (le linee guida sull’artrosi ne raccomandano l’uso quando serve [29]); il deambulatore o girello garantisce più stabilità, ma può favorire un cammino rigido se usato troppo a lungo senza necessità. Nel mio lavoro regolo l’altezza, insegno la sequenza di appoggio e verifico l’uso in contesti reali (scale, marciapiede, bagno). Se i miglioramenti lo consentono, ci poniamo l’obiettivo di ridurre gradualmente la dipendenza dall’ausilio. L’importante è non interrompere le uscite per timore: camminare con un ausilio è sempre meglio che non camminare.

4. Fragilità, sarcopenia e allenamento

Che cos’è la fragilità?

La fragilità è una condizione di ridotta riserva fisiologica: l’organismo reagisce con minore efficacia a eventi stressanti come un’infezione, un ricovero o un intervento chirurgico. Il modello più usato, descritto da Fried e colleghi nel 2001, identifica cinque criteri: perdita di peso involontaria, esaurimento, debolezza (forza di presa ridotta), lentezza del cammino e bassa attività fisica. Tre o più criteri indicano fragilità, uno o due pre-fragilità [18].

La fragilità è comune: secondo una revisione pubblicata su The Lancet riguarda circa il 10% degli ultrasessantacinquenni e una quota compresa tra il 25% e il 50% degli ultraottantacinquenni [19]. Il punto fondamentale è che la fragilità non è irreversibile: nelle fasi iniziali può essere frenata e in parte invertita [20].

La fragilità si può curare?

Le linee guida cliniche internazionali sulla fragilità fisica, sviluppate dall’International Conference on Frailty and Sarcopenia Research (ICFSR), raccomandano come intervento principale un programma di attività fisica multicomponente, con rinforzo muscolare e allenamento dell’equilibrio, associato a un adeguato apporto proteico ed energetico in caso di denutrizione e alla revisione di eventuali polifarmacoterapie [20].

Le prove disponibili mostrano che l’esercizio migliora forza, velocità del cammino e autonomia anche in anziani già fragili [2, 20]. Un percorso strutturato in tre o quattro mesi può produrre miglioramenti tangibili. L’importante è non aspettare che la fragilità sia avanzata: prima si interviene, più facile è invertire la rotta.

Che cos’è la sarcopenia e come si combatte?

La sarcopenia è la perdita progressiva di forza e di massa muscolare legata all’età e a fattori come inattività, malnutrizione e malattie croniche. Il consenso europeo EWGSOP2 la definisce come un disturbo muscolare scheletrico progressivo, associato a cadute, fratture, disabilità e mortalità [5]. Dopo i 50-60 anni la massa muscolare diminuisce di circa l’1% all’anno e la forza ancora più rapidamente.

Il trattamento di riferimento è l’allenamento contro resistenza accompagnato da un’alimentazione adeguata. Il rinforzo muscolare supervisionato è efficace anche a 80 e 90 anni [2, 21]. Non esistono farmaci di provata efficacia che possano sostituire l’esercizio.

Come si allena la forza negli anziani? Non è pericoloso?

Se ben progettato e supervisionato, l’allenamento contro resistenza è sicuro. La posizione ufficiale della National Strength and Conditioning Association, che sintetizza le prove disponibili, raccomanda per gli adulti più anziani programmi di forza due o tre volte a settimana, con una o più serie per i principali gruppi muscolari, carichi che aumentano progressivamente e attenzione alla tecnica [21]. Le raccomandazioni ICFSR per gli anziani confermano l’utilità dell’allenamento multicomponente, che comprende forza, potenza, equilibrio e capacità aerobica, con progressione graduale [9].

In pratica si usano pesi liberi leggeri, elastici, macchinari o il peso del corpo (alzate dalla sedia, passi, salita di gradini). Il carico è adeguato alla tua condizione, si progredisce lentamente e si insegna a respirare senza trattenere il fiato. Le controindicazioni reali sono poche e di solito temporanee: un dolore acuto non valutato, uno scompenso cardiaco instabile, una frattura non consolidata.

Cos’è l’allenamento della potenza muscolare e a cosa serve?

La potenza è la capacità di produrre forza in modo rapido, per esempio quando ci si alza velocemente da una sedia, si recupera l’equilibrio dopo un inciampo o si sale uno scalino. Con l’età la potenza diminuisce più velocemente della forza massima e si correla più strettamente con la funzione fisica [22].

L’allenamento della potenza prevede movimenti eseguiti con fase di spinta rapida e discesa controllata, a carichi leggeri o moderati. Le revisioni indicano che può produrre guadagni funzionali importanti, spesso superiori a quelli dell’allenamento tradizionale a bassa velocità, e che è fattibile in sicurezza anche con persone anziane se introdotto dopo una fase di adattamento [9, 22].

L’allenamento è sicuro se ho problemi di cuore o la pressione alta?

Nella grande maggioranza dei casi sì, a condizione che la malattia sia stabile e che l’intensità sia adeguata. Le raccomandazioni internazionali sottolineano che l’esercizio regolare fa parte del trattamento di molte malattie croniche tipiche dell’età avanzata (ipertensione, scompenso, diabete, broncopneumopatia) e che il rischio maggiore per la salute è l’inattività [9, 23].

Prima di iniziare raccolgo informazioni sulle tue condizioni e sui farmaci e, se necessario, chiedo un parere al medico o al cardiologo. Durante le sedute misuro la pressione e la frequenza cardiaca quando indicato, uso la scala dello sforzo percepito (che permette di dosare l’intensità anche quando i farmaci modificano la frequenza cardiaca) e verifico che tu riesca a parlare durante lo sforzo. Alcuni accorgimenti sono semplici: evitare di trattenere il respiro, non alzarsi troppo di scatto dalla posizione sdraiata o seduta, bere con regolarità. Se compaiono dolore toracico, capogiro intenso o mancanza di fiato anomala, l’esercizio si interrompe e si contatta il medico.

Quanto devo muovermi ogni settimana?

Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2020 raccomandano per gli adulti dai 65 anni in su [23]:

• almeno 150-300 minuti a settimana di attività aerobica di intensità moderata (o 75-150 minuti di intensità vigorosa);
• esercizi di rinforzo muscolare di intensità moderata o superiore almeno due giorni a settimana;
• attività multicomponente, che combini equilibrio e forza, di intensità moderata o superiore per almeno tre giorni a settimana, per migliorare la capacità funzionale e prevenire le cadute;
• riduzione del tempo trascorso seduti.

Le linee di indirizzo del Ministero della Salute italiano riprendono queste indicazioni e precisano che anche chi non riesce a raggiungere questi livelli trae beneficio da qualunque quantità di movimento [24]. Una meta-analisi su 15 coorti internazionali ha mostrato che, negli over 60, il rischio di mortalità tende a diminuire fino a circa 6.000-8.000 passi al giorno, con benefici che si stabilizzano oltre questa soglia [25]. Se parti da pochi passi, ogni incremento ha un valore.

È meglio allenarsi in gruppo o con un programma individuale?

Entrambe le modalità hanno un ruolo, e spesso la soluzione migliore è combinarle. Il programma individuale è indicato nella fase iniziale, dopo un evento acuto, in presenza di dolore, di patologie complesse o di grandi limitazioni funzionali: permette di dosare con precisione il carico, correggere la tecnica e adattare ogni esercizio alle condizioni del momento.

Il lavoro di gruppo, quando la persona è già stabile e autonoma, offre vantaggi di motivazione, socialità e costanza. Molti dei programmi di prevenzione delle cadute più efficaci negli studi, per esempio il Tai Chi, sono proposti in gruppo [11, 13]. Una revisione Cochrane sulla prevenzione delle cadute osserva che i programmi di gruppo e quelli individuali a domicilio producono entrambi benefici, con differenze che dipendono da contenuti e intensità più che dal formato [11]. In pratica ti consiglio la modalità che, per le tue caratteristiche e preferenze, ti permetterà di non abbandonare dopo poche settimane: la continuità è il vero fattore di successo.

5. Condizioni specifiche

Come funziona la riabilitazione dopo una frattura di femore?

La frattura di femore è un evento critico: richiede un intervento chirurgico rapido e un percorso riabilitativo ben organizzato. La linea guida NICE (NG124, aggiornata nel 2023) raccomanda la mobilizzazione fuori dal letto già il giorno successivo all’intervento, con un programma riabilitativo multidisciplinare, la valutazione ortogeriatrica e la pianificazione precoce delle dimissioni [26].

Una revisione Cochrane aggiornata nel 2021 ha valutato la riabilitazione multidisciplinare nelle persone anziane con frattura di femore, evidenziando che programmi coordinati possono migliorare gli esiti funzionali, anche se la qualità delle prove varia a seconda del modello assistenziale [27]. Una meta-analisi con meta-regressione ha rilevato che l’esercizio strutturato migliora la mobilità dopo frattura, con effetti maggiori quando la dose e l’intensità aumentano, in particolare con il rinforzo progressivo [28].

Nel mio lavoro, dopo la fase ospedaliera, la riabilitazione si concentra su carico progressivo sull’arto operato, rinforzo di anca e coscia, rieducazione del cammino e dell’equilibrio, passaggi posturali e prevenzione di nuove cadute. Le prime 12 settimane sono quelle in cui si recupera la maggior parte della funzione, ma il miglioramento può proseguire oltre.

E dopo una protesi di anca o di ginocchio?

I pazienti anziani operati di protesi tornano a camminare in pochi giorni, ma il recupero della forza, dell’equilibrio e della funzione richiede un lavoro preciso. Gli obiettivi sono controllare dolore e gonfiore, recuperare la mobilità articolare, riattivare il quadricipite e i muscoli dell’anca, ripristinare un cammino fluido senza ausili e riprendere le attività quotidiane.

Dopo la fase postoperatoria precoce è importante proseguire con un allenamento di forza progressivo e di equilibrio: molti pazienti interrompono la riabilitazione quando il dolore scompare, ma la forza muscolare dell’arto operato resta spesso inferiore per mesi o anni se non viene allenata. Il programma viene personalizzato in base alla via chirurgica, alle indicazioni del chirurgo e alle condizioni generali.

L’artrosi di anca e ginocchio si cura con la fisioterapia?

Sì, ed è il trattamento di prima scelta. Le linee guida dell’American College of Rheumatology e dell’Arthritis Foundation (2019) raccomandano con forza l’esercizio fisico per l’artrosi di ginocchio e di anca, insieme al controllo del peso nei pazienti in sovrappeso e all’uso di ausili quando necessario [29]. Le raccomandazioni OARSI, l’altra principale linea guida internazionale, confermano il ruolo centrale di esercizio, educazione e gestione del peso [30].

Una revisione Cochrane sull’artrosi di ginocchio conclude, con prove di buona qualità, che l’esercizio riduce il dolore e migliora la funzione fisica, con effetti che si mantengono almeno per alcuni mesi dopo la fine del programma [31]. Uno studio randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine ha mostrato che, nei pazienti con artrosi di ginocchio da moderata a grave, un programma di educazione ed esercizio, con eventuale supporto dietetico, produce miglioramenti importanti; aggiungere la protesi dà un beneficio maggiore ma con più eventi avversi gravi, e la maggior parte di chi seguiva il solo trattamento conservativo non ha avuto bisogno di operarsi nell’anno successivo [32].

La terapia manuale, in cui ho una formazione specifica come fisioterapista OMPT, è considerata un complemento utile all’esercizio supervisionato, non un sostituto: può ridurre il dolore e favorire l’avvio del movimento, ma i risultati duraturi derivano dal rinforzo e dall’educazione [29].

Ho l’osteoporosi: posso fare esercizio? Rischio di fratturarmi?

Non solo puoi, ma devi, con le giuste accortezze. Le raccomandazioni canadesi «Too Fit To Fracture», elaborate attraverso un processo Delphi di consenso fra esperti, indicano per le persone con osteoporosi: allenamento di forza progressivo, esercizi di equilibrio, attività con carico e lavoro posturale. Suggeriscono invece di evitare movimenti di flessione prolungata o ripetuta e torsione del tronco con carico, specie in chi ha già fratture vertebrali o un rischio elevato [33].

L’esercizio contribuisce a mantenere la densità ossea, ma il suo beneficio principale sul rischio di frattura deriva dalla riduzione delle cadute e dal miglioramento di forza e controllo posturale. Il programma viene adattato alla tua condizione: gli esercizi sono scelti con attenzione alla colonna e ai punti di fragilità ossea, e vengono insegnati strategie di movimento sicure per la vita quotidiana, per esempio come sollevare un peso o allacciarsi le scarpe.

Come si recupera dopo un ictus in età avanzata?

La riabilitazione dopo ictus è efficace anche in età avanzata. Le linee guida dell’American Heart Association e dell’American Stroke Association raccomandano una riabilitazione intensiva, precoce e orientata ai compiti, con ripetizione e progressione graduale, accompagnata da un training su equilibrio, cammino, forza e capacità aerobica [34]. Una vasta revisione Cochrane ha confrontato diversi approcci fisioterapici, mostrando che non esiste una singola tecnica superiore alle altre, mentre la quantità di pratica e la specificità dell’allenamento sono determinanti [35].

Concretamente lavoro su trasferimenti, controllo del tronco, rinforzo dell’arto affetto, cammino con o senza ausili, uso funzionale del braccio e prevenzione delle complicanze (rigidità, dolore alla spalla, cadute). Insegno inoltre ai familiari come assistere in modo sicuro, senza sostituirsi alla persona dove può già fare da sola. Le possibilità di recupero sono maggiori nei primi mesi, ma sono possibili miglioramenti anche a distanza.

La fisioterapia aiuta nella malattia di Parkinson?

Sì. La linea guida di pratica clinica dell’American Physical Therapy Association (2022) per la gestione fisioterapica del Parkinson raccomanda con forza l’esercizio aerobico, il rinforzo muscolare, l’allenamento dell’equilibrio e del cammino, e l’uso di strategie di cueing (stimoli ritmici visivi o sonori) per migliorare l’andatura [36]. Una revisione sistematica Cochrane con network meta-analisi ha valutato diversi tipi di esercizio e ha rilevato benefici su motricità e qualità di vita, con differenze fra i vari approcci [37].

Lavoro su ampiezza del passo, rotazione del tronco, transizioni (alzarsi, girarsi), freezing e prevenzione delle cadute. È importante iniziare presto e mantenere l’esercizio nel tempo, perché i benefici si perdono se si interrompe. Il programma si accorda con il neurologo, anche in relazione ai tempi dei farmaci.

Le persone con demenza possono fare riabilitazione?

Sì, con un approccio adattato. Il rapporto 2024 della Lancet Commission sulla demenza stima che circa il 45% dei casi potrebbe essere prevenuto o ritardato agendo su 14 fattori di rischio modificabili, tra cui l’inattività fisica, la perdita dell’udito, l’ipertensione e l’isolamento sociale [38]. L’esercizio contribuisce dunque alla prevenzione, e un’ampia revisione ombrello ha rilevato benefici dell’attività fisica su funzione cognitiva e sintomi neuropsichiatrici nelle persone con deterioramento cognitivo lieve o demenza, pur con qualità delle prove variabile [39].

Va detto con onestà che i risultati non sono uniformi. Il trial DAPA, condotto nel Regno Unito su 494 persone con demenza da lieve a moderata, ha mostrato che un programma di esercizio aerobico e di rinforzo di 4 mesi migliorava la forma fisica ma non rallentava il declino cognitivo [40]. Questo non significa che sia inutile: mantenere forza, equilibrio e autonomia nel cammino ha comunque un valore per la qualità di vita e per la prevenzione delle cadute. Con le persone con demenza uso istruzioni semplici, routine costanti, esercizi legati alle attività quotidiane e coinvolgo il caregiver.

Si può fare qualcosa per la perdita involontaria di urina?

Sì. L’incontinenza urinaria è molto comune, spesso viene taciuta per imbarazzo ed è erroneamente considerata una conseguenza inevitabile dell’età. Una revisione Cochrane ha concluso che l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico è efficace nelle donne con incontinenza da sforzo e può portare a guarigione o a netto miglioramento, e ha un buon profilo di sicurezza [41].

La riabilitazione del pavimento pelvico richiede una valutazione specifica e un programma individuale. Molte persone anziane migliorano anche con strategie semplici come la regolazione dei liquidi, l’allenamento della vescica e la riduzione del tempo necessario per raggiungere il bagno. Se disturbi urinari compaiono all’improvviso, o sono associati a sangue nelle urine, dolore o febbre, è necessaria prima una valutazione medica.

Convivo con dolore cronico alla schiena, alla spalla o al collo: cosa posso fare?

Il dolore muscoloscheletrico cronico è molto frequente dopo i 65 anni e di rado ha una sola causa. Spesso le immagini radiologiche mostrano segni di degenerazione (artrosi, protrusioni discali, alterazioni della cuffia dei rotatori) che sono comuni anche nelle persone senza dolore: il referto da solo non spiega né predice sempre i sintomi. Per questo la valutazione clinica, che esamina movimento, forza, postura, abitudini e fattori psicologici e sociali, è più informativa dell’esame strumentale isolato.

L’approccio che raccomandano le principali linee guida per i dolori cronici muscoloscheletrici è attivo: educazione per comprendere il problema e perdere la paura del movimento, esercizio terapeutico graduale, ritorno progressivo alle attività abituali, gestione del sonno e del carico quotidiano [29, 30]. Le tecniche manuali e le mobilizzazioni possono aiutare a ridurre il dolore nel breve periodo e a favorire l’esercizio, e in questo mi servo della formazione OMPT, ma restano un supporto, non la terapia principale. Il dolore improvviso, notturno, associato a perdita di peso, febbre o deficit neurologici richiede invece una valutazione medica prima di qualsiasi trattamento.

6. Dopo un ricovero, alimentazione e vita quotidiana

Perché dopo un ricovero spesso si peggiora?

È il fenomeno della «disabilità associata all’ospedalizzazione». Anche quando la malattia acuta si risolve, una parte consistente degli anziani esce dall’ospedale meno autonoma di prima. Le cause sono la prolungata permanenza a letto, la ridotta mobilizzazione, la malnutrizione, il delirium, l’ambiente non familiare [42]. Bastano pochi giorni di immobilità per perdere una quota rilevante di forza muscolare.

Uno studio randomizzato pubblicato su JAMA Internal Medicine ha dimostrato che, in pazienti molto anziani (età media 87 anni) ricoverati per malattie acute, un programma di esercizio multicomponente di pochi giorni migliorava la funzione fisica e le attività quotidiane rispetto alla cura abituale, con un incremento di 2,2 punti all’SPPB e di quasi 7 punti all’indice di Barthel [43]. Una meta-analisi successiva ha confermato che gli interventi di esercizio negli anziani ospedalizzati migliorano lo stato funzionale [44].

Dopo le dimissioni è fondamentale riprendere presto un programma di esercizio, prima che la perdita funzionale diventi permanente. Se sei stato ricoverato di recente, il momento migliore per una valutazione fisioterapica è nelle prime settimane dopo il rientro a casa.

L’alimentazione conta nella riabilitazione?

Moltissimo. Esercizio e nutrizione agiscono insieme: senza energia e proteine adeguate il muscolo fatica a rispondere all’allenamento. Le raccomandazioni PROT-AGE indicano per gli anziani sani un apporto proteico di 1,0-1,2 g per chilogrammo di peso al giorno, di 1,2-1,5 g/kg in caso di malattie acute o croniche, con quote anche più alte nelle situazioni di grave malattia o lesione, distribuite sui pasti principali (circa 25-30 grammi per pasto) [45]. La linea guida ESPEN sulla nutrizione clinica in geriatria raccomanda almeno 1 g/kg al giorno, da adattare a malattie e funzione renale [46].

Una meta-analisi su trial randomizzati ha mostrato che l’integrazione proteica può potenziare i guadagni di forza e massa magra ottenuti con l’allenamento contro resistenza, soprattutto se l’apporto di base è basso [47]. Non tutti gli anziani hanno bisogno di integratori: spesso basta riorganizzare i pasti. Per questo, in caso di perdita di peso, scarso appetito o difficoltà a masticare, collaboro con il medico curante o il dietista. Ricordo che le raccomandazioni proteiche vanno personalizzate nei pazienti con malattia renale.

Come posso restare attivo nella vita quotidiana?

L’esercizio strutturato è efficace ma non basta se per il resto della giornata si resta seduti. Le linee guida OMS sottolineano l’importanza di ridurre i comportamenti sedentari e di interrompere i periodi prolungati di seduta [23]. Piccole abitudini fanno la differenza: alzarsi ogni 30-60 minuti, fare le faccende in piedi, usare le scale, fare brevi passeggiate dopo i pasti.

Il trial LIFE ha dimostrato che anche un mix di cammino quotidiano e di esercizi di forza ed equilibrio previene la perdita della mobilità [3]. Insieme definiamo un piano a domicilio realistico, con esercizi brevi da eseguire con sedia, parete e piccoli attrezzi, e un obiettivo graduale di passi giornalieri. Gli studi mostrano che i programmi con supporto, monitoraggio e feedback periodico hanno una migliore aderenza nel lungo periodo.

Se sono in sovrappeso, perdere peso mi aiuta con l’artrosi?

In presenza di artrosi di ginocchio o di anca e di sovrappeso, la riduzione del peso corporeo è una delle raccomandazioni più forti delle linee guida ACR/Arthritis Foundation e OARSI, perché riduce il carico sulle articolazioni e migliora dolore e funzione [29, 30]. In una persona anziana, però, il dimagrimento va gestito con prudenza, perché perdere peso senza un adeguato esercizio di forza e senza proteine sufficienti può far perdere anche massa muscolare, peggiorando la sarcopenia.

La strategia più sensata è combinare un moderato deficit calorico, sotto controllo medico o dietistico, con un apporto proteico adeguato [45, 46] e con un allenamento contro resistenza regolare [21]. L’obiettivo è ridurre la massa grassa preservando il muscolo. In caso di sottopeso, perdita di peso involontaria o scarso appetito si fa il ragionamento opposto: la priorità diventa garantire energia e proteine sufficienti, e le linee guida sulla fragilità raccomandano di valutare e trattare la malnutrizione [20].

7. La pratica in studio

Come si svolge una seduta tipo?

Una seduta dura in media 45-60 minuti. Comincia con un breve controllo di come stai (dolore, sonno, eventuali cadute o sintomi nuovi) e un riscaldamento leggero. Segue la parte centrale: esercizi di forza, equilibrio, cammino e passaggi posturali scelti sul tuo programma, con un carico che viene aumentato gradualmente. Se serve, uso tecniche di terapia manuale o mobilizzazione per ridurre il dolore e facilitare il movimento. Si chiude con defaticamento, indicazioni per gli esercizi da fare a casa e un riepilogo di ciò che abbiamo fatto.

Ogni poche settimane ripeto i test funzionali di partenza per verificare i miglioramenti e adattare gli obiettivi. Misurare i progressi aiuta a restare motivati e a decidere con trasparenza quando il percorso è concluso o va prolungato.

Quanto dura un ciclo di trattamento? Quante sedute servono?

Dipende dalla condizione di partenza e dagli obiettivi. Per recuperi dopo un evento acuto, come una frattura o un ricovero, si programma di solito un percorso di alcune settimane con sedute frequenti nelle prime fasi, poi diradate. Per fragilità, sarcopenia e prevenzione delle cadute, le revisioni indicano che i benefici richiedono programmi di durata sufficiente (in genere almeno 12 settimane) e sedute ripetute due-tre volte a settimana [9, 11].

L’obiettivo non è mai rendere il paziente dipendente dalle sedute. Dopo la fase supervisionata ti lascio un programma di mantenimento che puoi seguire autonomamente, con controlli periodici. I benefici dell’esercizio, infatti, tendono a svanire se l’attività viene interrotta.

Faccio fisioterapia da poco: cosa succede se poi smetto?

I guadagni ottenuti con l’esercizio sono reversibili. Quando si interrompe l’allenamento, forza e prestazione tornano gradualmente verso i valori di partenza nell’arco di settimane o mesi, e la riduzione è più rapida negli anziani fragili. Per questo le raccomandazioni internazionali parlano di esercizio come di una terapia da proseguire nel tempo, non come di un ciclo con una scadenza [9, 20].

Questo non significa dover frequentare lo studio per sempre. Al termine della fase intensiva imposto un piano di mantenimento che richiede meno tempo: due o tre sedute settimanali di esercizi che puoi fare a casa, o in un gruppo di attività motoria adattata, con controlli periodici in studio per verificare i test e aggiustare il carico. Le pause per malattia o per vacanza sono normali e non vanificano il lavoro svolto: l’importante è riprendere gradualmente, con carichi più bassi, e non pretendere subito di tornare ai livelli precedenti.

Come ci si mantiene motivati e costanti?

L’aderenza è il punto debole di ogni programma di esercizio, a qualsiasi età. Nella mia esperienza, e in accordo con ciò che emerge dalle ricerche sul comportamento, le persone restano costanti quando l’obiettivo è personale e concreto, quando vedono i propri progressi e quando l’esercizio si inserisce nelle abitudini quotidiane.

Per questo fisso obiettivi misurabili e realistici (per esempio cinque alzate dalla sedia in meno di 12 secondi, oppure camminare per 20 minuti senza fermarsi) e li verifico con i test periodici. Costruisco con te un piano che si adatta alla tua giornata: pochi esercizi, sempre alla stessa ora, collegati a un’azione abituale come il caffè del mattino. Chiedo di annotare l’attività su un diario semplice, e prevedo piccoli traguardi che danno soddisfazione. Un buon supporto sociale, che sia un familiare, un amico o un gruppo, aiuta a non mollare. Se ti accorgi che la motivazione cala, parlane subito: spesso basta cambiare un esercizio o rivedere l’obiettivo.

I miei familiari possono partecipare?

Sì, e spesso è utile. Un familiare o un caregiver può assistere alla seduta per imparare come aiutare in sicurezza (trasferimenti dal letto alla sedia, uso del girello, risalire da terra), come motivare senza sostituirsi e quali segnali richiedono attenzione. Nelle persone con deficit cognitivo il coinvolgimento del caregiver è essenziale per mantenere la routine degli esercizi a casa.

Il mio consiglio ai familiari è di incoraggiare l’autonomia: permettere alla persona di fare da sola ciò che è in grado di fare, anche se richiede più tempo, perché ogni gesto quotidiano è allenamento. Aiutare «troppo» è una delle cause più comuni di perdita funzionale.

La fisioterapia è possibile anche a domicilio o in una casa di riposo?

Sì. Per chi ha difficoltà a spostarsi, il lavoro a domicilio permette di intervenire proprio nell’ambiente dove si vive, di valutare gli ostacoli reali (scale, bagno, letto, tappeti) e di coinvolgere i familiari. [Verificare e specificare la disponibilità del servizio domiciliare presso lo studio.]

Nelle strutture residenziali l’esercizio è altrettanto importante ma più complesso da implementare. La revisione Cochrane sulla prevenzione delle cadute in strutture e ospedali segnala che l’evidenza è meno consolidata rispetto alla comunità e che i risultati dipendono molto dalle caratteristiche dei residenti, dall’intensità dei programmi e dall’organizzazione della struttura [17]. Per le persone più fragili, però, gli studi sull’allenamento multicomponente mostrano miglioramenti di forza e funzione anche in contesti istituzionali [2, 9]. Un programma di rinforzo e mobilizzazione quotidiana, sviluppato con il personale della struttura, rimane tra le strategie più efficaci per preservare l’autonomia.

Quali segnali richiedono un contatto urgente con il medico?

Durante un percorso riabilitativo, o in qualsiasi momento, contatta subito il medico o il servizio di emergenza in caso di: dolore toracico, difficoltà di respiro improvvisa, svenimento, debolezza improvvisa di un lato del corpo, difficoltà di parola o confusione di nuova insorgenza, forte mal di testa improvviso, dolore intenso dopo una caduta con impossibilità di caricare l’arto o di muoversi, gonfiore e dolore a un polpaccio, febbre con arrossamento di una ferita chirurgica.

Segnala sempre alla prima occasione anche una perdita di peso non spiegata, un calo marcato di appetito, un cambiamento dell’umore o della memoria, nuove vertigini, e cadute ripetute: sono informazioni preziose che il medico deve conoscere.

Come posso prenotare una visita?

Puoi contattare lo studio per fissare una prima valutazione. Il dott. Samuele Trentin, fisioterapista OMPT, riceve a Fontaniva (PD), in via Marconi 3. [Inserire qui telefono, e-mail, orari di apertura e modalità di prenotazione.]

Per la prima visita porta con te documenti clinici recenti (referti, esami strumentali, lettere di dimissione), l’elenco dei farmaci, gli ausili che utilizzi e scarpe comode. Se hai difficoltà di spostamento, comunicalo in fase di prenotazione, così da organizzare al meglio l’accesso e i tempi della seduta.

Messaggio finale

La riabilitazione geriatrica non promette di fermare il tempo, ma offre uno strumento concreto per influire sulla qualità degli anni che si vivono: stare in piedi con sicurezza, spostarsi liberamente, restare indipendenti, partecipare alla vita familiare e sociale. Le prove scientifiche disponibili indicano che i risultati migliori si ottengono con programmi personalizzati, progressivi, svolti con regolarità, che uniscono esercizio, nutrizione, attenzione alla sicurezza e coinvolgimento della persona nelle decisioni. Se hai dubbi o vuoi una valutazione, sono a disposizione.

Le informazioni di questa pagina hanno carattere divulgativo e non costituiscono diagnosi né prescrizione terapeutica. Ogni percorso va concordato dopo una valutazione individuale.

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Nota: le raccomandazioni e le evidenze sono aggiornate alla letteratura disponibile al momento della stesura; le linee guida vengono periodicamente riviste