Fratture del quinto metatarso: inquadramento clinico, diagnosi e gestione riabilitativa

Dott. Samuele Trentin – Fisioterapista, OMPT Via Marconi 3, Fontaniva (PD)

Introduzione

Le fratture del quinto metatarso rappresentano la lesione più frequente tra tutte le fratture metatarsali e una delle lesioni ossee più comuni del piede in ambito sportivo e traumatologico generale. La loro gestione richiede una distinzione precisa tra le diverse sedi anatomiche coinvolte, poiché la prognosi, i tempi di guarigione e le indicazioni terapeutiche variano in modo sostanziale a seconda della zona di frattura. Questo testo descrive l’anatomia, la classificazione, l’iter diagnostico e le opzioni di trattamento conservativo e chirurgico delle fratture del quinto metatarso, con particolare attenzione al percorso riabilitativo fisioterapico, sulla base della letteratura scientifica disponibile.

L’obiettivo di questo documento è fornire un’informazione strutturata e verificabile, utile sia al paziente che desidera comprendere la propria condizione sia al collega che desidera un riferimento sintetico e aggiornato. Il testo non sostituisce una valutazione clinica individuale, né le indicazioni fornite dal medico ortopedico o dal chirurgo curante.

Nella pratica clinica, la principale difficoltà nella gestione di queste lesioni non riguarda tanto il riconoscimento della frattura in sé, quanto la corretta identificazione della zona anatomica coinvolta e, di conseguenza, la stima del rischio di ritardo di consolidazione. Una diagnosi imprecisa o una sottovalutazione della sede di frattura può condurre a un trattamento non adeguato al rischio biologico specifico della lesione, con conseguenze sui tempi di recupero e sul rischio di recidiva o di pseudoartrosi. Per questo motivo, la collaborazione tra medico prescrittore, radiologo e fisioterapista, con una lettura condivisa dell’imaging e degli obiettivi terapeutici, rappresenta un elemento centrale del percorso di cura.

Epidemiologia

Le fratture del quinto metatarso costituiscono la porzione più rilevante delle fratture metatarsali complessive, con un’incidenza distinta per sesso ed età. Nell’uomo il picco di incidenza si colloca nella terza decade di vita, mentre nella donna il picco si sposta alla sesta decade, verosimilmente in relazione a una diversa distribuzione dei meccanismi traumatici (attività sportiva nel giovane, cadute e fragilità ossea nell’anziana) [3]. La sede più frequentemente interessata è la base del quinto metatarso, per ragioni anatomiche e biomeccaniche che verranno descritte nel paragrafo successivo.

Nel contesto sportivo, le fratture della base del quinto metatarso interessano in particolare discipline che comportano cambi di direzione rapidi, salti e contatti (calcio, basket, pallavolo, danza, atletica), dove il meccanismo lesivo tipico è un’inversione forzata del retropiede associata a carico assiale.

Anatomia e vascolarizzazione

Il quinto metatarso è l’unico, tra i cinque metatarsi, dotato di un’apofisi di accrescimento laterale a livello della base (processo stiloideo), un dettaglio anatomico rilevante nella diagnosi differenziale in età pediatrica e adolescenziale, dove il nucleo apofisario non ancora fuso può essere scambiato per una linea di frattura [7].

Alla base del quinto metatarso si inseriscono strutture tendinee e fasciali di rilievo funzionale: il tendine del muscolo peroneo breve si inserisce sul processo stiloideo, il muscolo peroneo terzo si inserisce più distalmente, e la fascia plantare, con la sua banda laterale, contribuisce alla stabilità della regione. Queste inserzioni esercitano una trazione che, in caso di frattura per avulsione, ne condiziona il meccanismo e la direzione di dislocamento [4].

Un elemento centrale per comprendere la prognosi delle fratture della base del quinto metatarso è la vascolarizzazione della regione. L’apporto ematico deriva da arterie metafisarie e da un’arteria nutritizia diafisaria che penetra la corticale a livello del terzo prossimale della diafisi. Tra il territorio vascolare metafisario prossimale e quello diafisario esiste una zona di transizione relativamente povera di anastomosi, corrispondente proprio alla giunzione metafiso-diafisaria. Questa condizione vascolare “di displuvio” spiega perché le fratture che interessano tale giunzione (le fratture di Jones) siano gravate da un rischio significativamente più elevato di ritardo di consolidazione e pseudoartrosi rispetto alle fratture più prossimali (avulsioni della tuberosità) o più distali (fratture diafisarie da stress) [3][6].

Classificazione

Classificazione di Lawrence e Botte

Il sistema di classificazione più utilizzato nella pratica clinica è quello proposto da Lawrence e Botte nel 1993, che suddivide le fratture della base del quinto metatarso in tre zone anatomiche [4][15]:

• Zona 1 – Tuberosità. Comprende le fratture da avulsione della tuberosità prossimale, prossimali all’articolazione tra quarto e quinto metatarso. Sono le fratture più frequenti della regione e insorgono tipicamente da un meccanismo di inversione acuta del piede, con trazione della fascia plantare e/o del peroneo breve sul frammento osseo.
• Zona 2 – Giunzione metafiso-diafisaria (frattura di Jones in senso stretto). La rima di frattura si estende fino all’articolazione tra quarto e quinto metatarso, o la coinvolge. È la zona a rischio vascolare più elevato ed è gravata dalla maggiore incidenza di ritardo di consolidazione e pseudoartrosi.
• Zona 3 – Diafisi prossimale. Comprende fratture entro 1,5 cm distalmente alla giunzione metafiso-diafisaria; tipicamente insorgono per meccanismo da stress ripetuto (fratture da fatica) più che da singolo evento traumatico, e sono frequenti in atleti con carichi ripetuti sul piede.

Una precisazione terminologica ricorrente in letteratura riguarda l’uso del termine “Jones fracture”: storicamente riservato alla sola frattura acuta descritta da Sir Robert Jones nel 1902 a livello della giunzione metafiso-diafisaria, il termine viene oggi impiegato in modo più ampio anche per le fratture da stress croniche della stessa sede, in ragione della fisiopatologia e del comportamento clinico sovrapponibili [7][8]. Le fratture di zona 1, per la loro somiglianza di presentazione clinica ma differente prognosi, vengono talvolta indicate come “pseudo-Jones” [1][10].

Sottoclassificazione di Ekrol e Court-Brown

All’interno della zona 1, è stata proposta una sottoclassificazione più dettagliata basata sul punto di inserzione delle strutture fasciali e tendinee coinvolte: zona 1.1 (inserzione della banda laterale della fascia plantare), zona 1.2 (inserzione del peroneo breve), zona 1.3 (inserzione del peroneo terzo) [4]. Questa distinzione ha rilevanza soprattutto per la comprensione biomeccanica del meccanismo lesivo, più che per una differenziazione sostanziale del trattamento, che rimane conservativo nella grande maggioranza dei casi di zona 1.

Distinzione tra frattura acuta e frattura da stress

Un ulteriore asse di classificazione, complementare alla sede anatomica, distingue le fratture in base al meccanismo temporale di insorgenza:

• Frattura acuta, conseguente a un singolo evento traumatico, tipicamente un’inversione del piede sotto carico.
• Frattura da stress o da fatica, conseguente a microtraumi ripetuti in assenza di un evento traumatico singolo identificabile, spesso preceduta da un periodo di dolore prodromico durante l’attività, in particolare nella fase di spinta del passo (toe-off) [14].
• Frattura acuta su frattura da stress preesistente (riacutizzazione), situazione in cui un evento traumatico determina la propagazione completa di una linea di frattura da stress già presente ma non ancora sintomatica in modo eclatante.

Questa distinzione ha valore prognostico, poiché le fratture da stress della zona 2 e 3 tendono a presentare un rischio di ritardo di consolidazione superiore rispetto alle fratture acute pure, verosimilmente per la presenza di un processo di rimodellamento osseo già alterato al momento della diagnosi [8].

Sistemi di classificazione basati sull’imaging

Una revisione sistematica pubblicata nel 2025 ha analizzato i sistemi di classificazione radiografica delle fratture del quinto metatarso, evidenziando come le classificazioni strutturate migliorino l’accordo tra osservatori e facilitino decisioni terapeutiche standardizzate, e come l’impiego di tomografia computerizzata o risonanza magnetica, oltre alla radiografia convenzionale, aumenti l’accuratezza diagnostica nei casi di frattura da stress iniziale o di frattura sottile, non sempre visibile alla radiografia standard [6]. Un dato rilevante emerso da studi di affidabilità interosservatore è che, nonostante l’ampio uso della classificazione di Lawrence-Botte, l’accordo tra clinici nell’assegnazione della zona di frattura non è sempre elevato, un elemento che sottolinea l’importanza di un’interpretazione radiologica accurata prima di stabilire il percorso terapeutico [4].

Meccanismo di lesione e presentazione clinica

Il meccanismo tipico delle fratture acute della base del quinto metatarso è un’inversione del retropiede associata a carico, con il piede in flessione plantare e supinazione; l’angolo di inversione compreso tra 30 e 50 gradi determina la trazione massima sulla regione della base del quinto metatarso, con conseguente rischio di frattura da avulsione o da trazione-flessione [14].

Le fratture da stress della zona 2 e 3, al contrario, insorgono generalmente in assenza di un trauma acuto identificabile, in soggetti che praticano attività ripetitive con carico sul piede (corsa, salti, sport con cambi di direzione). Il paziente riferisce tipicamente dolore localizzato al bordo laterale del piede, insorto in modo progressivo, aggravato dall’attività e in particolare dalla fase di spinta del passo, con un periodo prodromico di alcune settimane prima della diagnosi [14].

All’esame obiettivo, i reperti comuni comprendono:

• dolore alla palpazione localizzato sulla base del quinto metatarso;
• tumefazione locale, più marcata nelle fratture acute;
• ecchimosi, presente in una parte dei casi;
• difficoltà nel carico e nella deambulazione, di entità variabile in base alla zona coinvolta e alla stabilità della frattura;
• dolore evocato dalla contrazione resistita del peroneo breve (eversione contro resistenza), utile nel sospetto di avulsione di zona 1.

La distinzione anamnestica tra presentazione acuta e presentazione da sovraccarico cronico orienta già in prima battuta il sospetto diagnostico verso una zona di frattura piuttosto che un’altra, e va sempre indagata in modo sistematico.

Diagnostica per immagini

La radiografia convenzionale del piede in proiezione antero-posteriore, obliqua e laterale rappresenta l’esame di prima istanza per la diagnosi delle fratture del quinto metatarso. Consente nella maggior parte dei casi di identificare la sede della rima di frattura e di classificarla secondo il sistema di Lawrence-Botte.

Alcune situazioni cliniche richiedono approfondimento con tomografia computerizzata o risonanza magnetica:

• sospetto clinico di frattura da stress con radiografia iniziale negativa o dubbia, situazione frequente nelle fasi precoci del processo, quando la reazione ossea da stress non è ancora visibile come linea di frattura sulla radiografia convenzionale;
• valutazione preoperatoria di fratture complesse o comminute;
• sospetto di ritardo di consolidazione o pseudoartrosi, per una valutazione più accurata dello stato di guarigione corticale;
• diagnosi differenziale con l’osso accessorio (os peroneum, os vesalianum) o con il nucleo di accrescimento apofisario non fuso in soggetti in età evolutiva, situazioni che possono simulare una linea di frattura [7].

La risonanza magnetica presenta una sensibilità elevata per l’identificazione di edema osseo midollare nelle fasi iniziali della frattura da stress, prima ancora che sia visibile una linea di frattura corticale, e viene pertanto impiegata quando il sospetto clinico rimane elevato nonostante un imaging radiografico negativo, soprattutto nell’atleta con dolore persistente sul bordo laterale del piede.

Diagnosi differenziale

La regione della base del quinto metatarso presenta alcune varianti anatomiche che possono essere confuse con una linea di frattura, soprattutto da parte di un occhio non esperto nella lettura della radiografia del piede:

• Os peroneum, osso sesamoide accessorio situato nel tendine del peroneo lungo, a livello del cuboide, che può essere scambiato per un frammento fratturato se non correttamente identificato per la sua forma arrotondata e la localizzazione tipica.
• Os vesalianum, osso accessorio situato in prossimità della tuberosità del quinto metatarso, presente in una minoranza della popolazione, con margini corticali definiti che lo distinguono da una rima di frattura acuta.
• Nucleo apofisario di accrescimento della tuberosità del quinto metatarso, presente in età pediatrica e adolescenziale, orientato longitudinalmente rispetto all’asse del metatarso (a differenza della rima di frattura, tipicamente trasversale od obliqua rispetto all’asse), con margini lisci e corticalizzati [7].

La distinzione tra queste varianti e una reale linea di frattura si basa sull’orientamento della linea radiotrasparente, sulla presenza di margini corticali netti nelle varianti anatomiche (rispetto a margini irregolari nella frattura acuta), sulla bilateralità (le varianti anatomiche sono spesso, ma non sempre, presenti bilateralmente) e sulla correlazione con la sintomatologia clinica riferita dal paziente.

Valutazione fisioterapica

La valutazione fisioterapica successiva alla diagnosi medica e all’eventuale trattamento chirurgico si articola su più livelli, e viene condotta in ogni fase del percorso per adattare la progressione del programma:

• Anamnesi mirata: modalità e data dell’infortunio, tipo di trattamento ricevuto (conservativo o chirurgico), indicazioni di carico fornite dal medico curante, presenza di fattori di rischio per ritardo di consolidazione (fumo, patologie metaboliche), livello di attività abituale e obiettivi funzionali del paziente.
• Ispezione: presenza di edema, ecchimosi, alterazioni cutanee (in particolare dopo intervento chirurgico), atteggiamento antalgico del piede e dell’arto durante la stazione eretta e la deambulazione.
• Palpazione: dolorabilità sulla sede di frattura, valutata con cautela e in accordo con l’indicazione medica riguardo al carico e alla manipolazione della zona, temperatura cutanea locale, presenza di edema perimalleolare o del mesopiede.
• Valutazione della mobilità articolare di tibiotarsica, sottoastragalica e articolazioni metatarso-falangee, con particolare attenzione alla flessione dorsale di caviglia, spesso ridotta dopo periodi di immobilizzazione o scarico.
• Valutazione della forza muscolare, con test manuale graduato secondo tolleranza al dolore, della muscolatura peroneale, tibiale posteriore, tricipite surale e muscolatura intrinseca del piede.
• Analisi del cammino, con osservazione di eventuali compensi (riduzione della fase di appoggio sull’arto interessato, alterazione del rollover del piede, modificazioni della cadenza), utile sia nella fase di reintroduzione del carico sia nella fase di ritorno alla corsa.
• Valutazione del controllo posturale e dell’equilibrio, mediante test in appoggio monopodalico quando compatibile con lo stato di carico consentito, elemento rilevante considerando che il meccanismo lesivo più frequente delle fratture acute di zona 1 è un’inversione del piede, spesso favorita da un deficit di controllo neuromuscolare della caviglia.
• Valutazione dei fattori biomeccanici e di carico allenante, in particolare nelle fratture da stress di zona 3, dove è opportuno indagare volume, intensità e tipologia di allenamento, calzature utilizzate, superfici di allenamento ed eventuale storia di infortuni da sovraccarico pregressi.

Classificazione di gravità delle fratture da stress e implicazioni riabilitative

Per le fratture da stress, incluse quelle della zona 3 del quinto metatarso, un riferimento utile alla pianificazione riabilitativa è rappresentato dai sistemi di classificazione della gravità della lesione da stress osseo, storicamente sviluppati per la tibia (classificazione di Torg) e successivamente estesi per analogia ad altre sedi scheletriche sottoposte a carico ripetuto. Questi sistemi distinguono la reazione da stress iniziale, caratterizzata da edema osseo midollare senza linea di frattura visibile, dalla frattura da stress conclamata con linea di frattura visibile ma non completa, fino alla frattura da stress completa con separazione dei margini corticali. La distinzione ha implicazioni dirette sulla progressione del carico consentita e sui tempi di recupero attesi, con le forme iniziali generalmente associate a tempi di guarigione più brevi rispetto alle forme conclamate o complete.

Trattamento per zona di frattura

Zona 1 – Fratture da avulsione della tuberosità

Le fratture da avulsione della zona 1 rappresentano la lesione più frequente e, nella grande maggioranza dei casi, presentano una prognosi favorevole con trattamento conservativo. La vascolarizzazione di questa regione è generalmente adeguata e il rischio di pseudoartrosi risulta contenuto rispetto alle fratture di zona 2.

Il trattamento conservativo prevede tipicamente un breve periodo di protezione con tutore rigido, stivaletto ortopedico (walker boot) o calzatura a suola rigida, con carico progressivo secondo tolleranza, seguito da mobilizzazione precoce. Diversi studi randomizzati hanno confrontato le diverse modalità di immobilizzazione per questa tipologia di frattura.

Uno studio randomizzato controllato condotto in Thailandia su 72 pazienti con frattura da avulsione tipo pseudo-Jones ha confrontato l’immobilizzazione con gambaletto gessato corto (short leg cast) rispetto a un tutore per il solo avampiede (foot cast), valutando dolore, funzione secondo la scala AOFAS e complicanze a 2, 4, 6 e 8 settimane. I risultati non hanno mostrato una superiorità netta di un metodo rispetto all’altro in termini di outcome funzionale, suggerendo che entrambe le modalità di protezione rappresentano opzioni ragionevoli [10].

Uno studio randomizzato multicentrico di non inferiorità ha confrontato la calzatura rigida (hard-soled shoe) con il gambaletto gessato da carico (short leg walking cast) dopo un periodo iniziale di una settimana di immobilizzazione con stecca posteriore, permettendo il carico secondo tolleranza in entrambi i gruppi successivamente; questo disegno di studio riflette la tendenza attuale verso protocolli meno restrittivi anche per queste fratture, con carico progressivo precoce piuttosto che immobilizzazione prolungata [12].

Il ricorso al trattamento chirurgico nelle fratture di zona 1 è riservato a situazioni particolari: frammenti di grandi dimensioni con dislocazione significativa, coinvolgimento articolare rilevante, o mancata risposta al trattamento conservativo con persistenza di dolore e instabilità funzionale.

Zona 2 – Frattura di Jones

La frattura di Jones, per la localizzazione a livello della giunzione metafiso-diafisaria e per la relativa povertà vascolare di questa regione, rappresenta la sede a maggior rischio di ritardo di consolidazione, pseudoartrosi e rifrattura [6][8].

La scelta tra trattamento conservativo e chirurgico dipende da diversi fattori: livello di attività del paziente, richieste funzionali, presenza di fattori di rischio per mancata consolidazione, aspetto radiografico della rima di frattura (presenza di sclerosi, allargamento del canale midollare, segni di cronicità), e preferenza del paziente dopo discussione informata dei rischi e benefici delle due opzioni.

Trattamento conservativo. Consiste nell’immobilizzazione in stivaletto gessato o tutore rigido, inizialmente senza carico, con progressione graduale del carico nelle settimane successive in base al protocollo adottato e alla risposta clinica. Un trial clinico randomizzato registrato su piattaforma internazionale (Fifth Metatarsal Orthopedic Outcome Trial) ha confrontato il trattamento conservativo, con gessatura per un totale di sei settimane e progressivo aumento del carico a partire dalla seconda settimana, rispetto alla fissazione chirurgica con riduzione a cielo aperto e sintesi interna, in pazienti con frattura diafisaria del quinto metatarso [9]. Studi di questo tipo confermano che, pur essendo il trattamento chirurgico frequentemente preferito nell’atleta agonista per la ridozione dei tempi di ritorno all’attività, il trattamento conservativo rimane un’opzione valida in pazienti con richieste funzionali meno elevate, con tempi di guarigione più lunghi ma esiti funzionali sovrapponibili nel medio-lungo termine in diversi contesti clinici.

Va sottolineato che il trattamento conservativo delle fratture di zona 2, in caso di mancata consolidazione radiografica, può richiedere periodi di immobilizzazione prolungati, anche fino a 20 settimane in alcuni casi descritti in letteratura, con un tasso di pseudoartrosi non trascurabile anche dopo immobilizzazione protratta [14].

Trattamento chirurgico. La fissazione con vite intramidollare rappresenta la tecnica chirurgica più diffusa per le fratture di zona 2, in particolare nell’atleta e nel paziente con elevate richieste funzionali, poiché consente in genere tempi di consolidazione più rapidi e un ritorno più precoce all’attività rispetto al trattamento conservativo. La revisione della letteratura pubblicata sul Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons descrive nel dettaglio le indicazioni, la tecnica di fissazione con vite intramidollare e le alternative con placca, evidenziando come, nonostante una tecnica chirurgica corretta e una gestione postoperatoria adeguata, il rischio di ritardo di consolidazione e di rifrattura permanga significativo in questa sede anatomica [8]. Confronti biomeccanici tra diverse tipologie di viti intramidollari hanno inoltre approfondito gli aspetti tecnici della fissazione, con l’obiettivo di ottimizzare la stabilità del costrutto e ridurre il rischio di fallimento dell’impianto [3].

Zona 3 – Fratture diafisarie da stress

Le fratture della diafisi prossimale, entro 1,5 cm dalla giunzione metafiso-diafisaria, insorgono tipicamente per meccanismo da stress ripetuto e interessano con maggiore frequenza atleti sottoposti a carichi ciclici elevati. Anche questa sede condivide, seppure in misura minore rispetto alla zona 2, una relativa vulnerabilità vascolare, e presenta pertanto un rischio di ritardo di consolidazione superiore rispetto alle fratture da avulsione pure di zona 1.

La gestione di queste fratture segue principi analoghi a quelli descritti per la zona 2, con la scelta tra trattamento conservativo prolungato e trattamento chirurgico basata sul livello di attività del paziente, sul grado di sclerosi e di cronicità radiografica della lesione, e sulla presenza di segni prodromici di frattura da stress già sintomatica da tempo prolungato prima della diagnosi definitiva.

Fattori di rischio per ritardo di consolidazione e pseudoartrosi

L’identificazione dei fattori di rischio per mancata o ritardata consolidazione riveste un ruolo importante nella pianificazione terapeutica e nella definizione delle aspettative del paziente. Tra i fattori più consistentemente riportati in letteratura vi sono:

• Fumo di sigaretta. Diversi studi hanno identificato l’abitudine tabagica come fattore predittivo indipendente di mancata consolidazione nelle fratture del quinto metatarso, con un effetto statisticamente significativo riportato in una coorte retrospettiva di pazienti trattati con stimolazione ultrasonica per ritardo di consolidazione [24][25]. Il meccanismo proposto coinvolge un’alterazione della vascolarizzazione periostale e della risposta infiammatoria necessaria al processo di riparazione ossea.
• Sede di frattura (zona 2 rispetto a zona 1 e 3). Come descritto, la localizzazione alla giunzione metafiso-diafisaria comporta un rischio intrinsecamente maggiore per la relativa scarsità di anastomosi vascolari.
• Cronicità della lesione al momento della diagnosi. Fratture da stress con segni radiografici di sclerosi, allargamento del canale midollare o presenza di una linea di frattura preesistente non trattata presentano una prognosi meno favorevole rispetto a fratture acute diagnosticate precocemente.
• Obesità, diabete e comorbidità metaboliche. Sebbene i dati specifici sul quinto metatarso siano più limitati rispetto ad altre sedi scheletriche, questi fattori sono generalmente riconosciuti come determinanti di un rallentamento del processo di consolidazione ossea in letteratura ortopedica generale [33].
• Compliance al trattamento. La mancata aderenza alle indicazioni di scarico, immobilizzazione o utilizzo del tutore prescritto rappresenta un fattore modificabile di primaria importanza, sul quale il fisioterapista può incidere attraverso l’educazione del paziente e il monitoraggio della progressione del carico.

Terapie complementari alla guarigione ossea

Stimolazione ultrasonica a bassa intensità (LIPUS)

La stimolazione con ultrasuoni pulsati a bassa intensità (Low-Intensity Pulsed Ultrasound, LIPUS) è stata proposta come trattamento adiuvante nei casi di ritardo di consolidazione delle fratture del quinto metatarso, con l’obiettivo di favorire il processo di guarigione ossea per via biofisica, evitando o posticipando il ricorso alla chirurgia.

Uno studio retrospettivo su 30 pazienti con ritardo di consolidazione di frattura del quinto metatarso trattati con LIPUS ha riportato una progressione clinica e radiografica verso la consolidazione nel 90% dei casi, con il fumo identificato come unico fattore predittivo significativo di insuccesso [24][25]. Un’analisi di coorte più ampia, condotta su un registro di 594 fratture metatarsali (delle quali 161 fratture di Jones) trattate con LIPUS e confrontate con un database di controllo mediante tecnica di propensity-matching, ha riportato un tasso di guarigione del 97,3% nel gruppo trattato con LIPUS, sovrapponibile al 95,3% osservato nei pazienti non trattati con questa metodica nello stesso periodo di osservazione, senza differenza statisticamente significativa tra i due gruppi [27][28]. Questo secondo dato invita a una lettura cauta dell’efficacia specifica della LIPUS rispetto alla storia naturale della guarigione ossea in questa sede, e sottolinea l’importanza di considerare la stimolazione ultrasonica come opzione adiuvante da valutare caso per caso, non come intervento con beneficio dimostrato in modo univoco.

Onde d’urto extracorporee

L’impiego di onde d’urto extracorporee ad alta energia è stato indagato come opzione terapeutica per il ritardo di consolidazione e la pseudoartrosi di fratture metatarsali, incluse quelle di zona 2 del quinto metatarso, in studi prospettici a braccio singolo, con l’obiettivo di stimolare la risposta osteogenica locale in fratture non consolidate a distanza di diverse settimane dall’evento acuto [26]. Anche in questo caso, la qualità metodologica degli studi disponibili è limitata (assenza di gruppi di controllo randomizzati), e l’indicazione va discussa con lo specialista ortopedico caso per caso.

Ruolo della fisioterapia nella gestione delle fratture del quinto metatarso

La letteratura disponibile relativa a un protocollo riabilitativo unico e standardizzato dopo frattura del quinto metatarso è limitata; la progressione del percorso di riabilitazione è determinata principalmente dal tipo e dalla gravità della frattura, dall’approccio terapeutico scelto dal medico ortopedico (conservativo o chirurgico) e dal protocollo specifico indicato dal professionista di riferimento [16]. In assenza di un protocollo unico validato, il percorso fisioterapico si basa su principi generali di gestione del carico, mobilizzazione progressiva e ripristino funzionale, adattati caso per caso in coordinamento con il chirurgo o il medico curante.

Obiettivi generali del percorso riabilitativo

Il percorso fisioterapico successivo a una frattura del quinto metatarso persegue i seguenti obiettivi, in sequenza e con sovrapposizioni tra le fasi:

1. controllo del dolore e dell’edema nella fase acuta;
2. mantenimento della mobilità articolare delle strutture non immobilizzate (caviglia, dita, ginocchio, anca);
3. gestione progressiva del carico secondo le indicazioni del medico curante e la tolleranza del paziente;
4. recupero della forza muscolare del piede, della caviglia e della catena cinetica dell’arto inferiore, spesso ridotta dal periodo di scarico o di immobilizzazione;
5. recupero del controllo neuromuscolare e dell’equilibrio, elementi centrali nella prevenzione di recidive, in particolare dopo un meccanismo lesivo in inversione;
6. reintroduzione progressiva del gesto funzionale e, quando pertinente, del gesto sportivo specifico;
7. educazione del paziente rispetto ai tempi biologici di consolidazione ossea e ai fattori modificabili che influenzano la prognosi (carico, fumo, aderenza al programma).

Fase iniziale (protezione e controllo dei sintomi)

Nella fase immediatamente successiva alla diagnosi, quando il paziente si trova ancora in immobilizzazione o in scarico parziale/totale secondo indicazione medica, gli interventi fisioterapici si concentrano su:

• educazione del paziente rispetto allo stato della lesione, ai tempi indicativi di consolidazione (variabili da alcune settimane per le fratture di zona 1 a diversi mesi per le fratture di zona 2 e 3) e all’importanza dell’aderenza alle indicazioni di carico;
• addestramento alla deambulazione con ausili (stampelle, bastone) quando indicato, per minimizzare compensi posturali e schemi di cammino alterati e per rinforzare correttamente lo stato di carico prescritto sull’arto interessato [18];
• gestione dell’edema, attraverso elevazione dell’arto, crioterapia locale a intervalli regolari e, quando appropriato, tecniche di drenaggio manuale;
• mobilizzazione attiva precoce delle articolazioni non coinvolte dall’immobilizzazione, in particolare la tibiotarsica, quando compatibile con l’indicazione ortopedica, e le articolazioni metatarso-falangee, al fine di limitare la rigidità secondaria all’immobilizzazione [22];
• contrazioni isometriche della muscolatura del piede e della caviglia, quando compatibili con la protezione della frattura, per contrastare l’ipotrofia da non uso.

Un caso clinico pubblicato ha descritto un programma di riabilitazione attiva precoce, iniziato dal secondo giorno dopo una frattura stabile della base del quinto metatarso trattata senza chirurgia né immobilizzazione prolungata: il protocollo prevedeva elevazione dell’arto, crioterapia locale a intervalli, mobilizzazione attiva della tibiotarsica in flesso-estensione sotto protezione di un tutore, e contrazioni isometriche della muscolatura flessoria ed estensoria a livello metatarso-falangeo. In questo caso la paziente ha raggiunto il carico completo a 14 giorni dalla frattura, la deambulazione autonoma senza ausili a 30 giorni e la ripresa della corsa leggera a due mesi dall’evento [22]. Si tratta di un singolo caso clinico, con le limitazioni metodologiche intrinseche a questo disegno di studio, ma illustra un approccio di mobilizzazione progressiva precoce applicabile in fratture stabili, sotto stretto controllo clinico e in accordo con l’indicazione ortopedica.

Fase intermedia (progressione del carico e recupero funzionale)

Con la progressione della consolidazione ossea, confermata clinicamente e, quando necessario, radiograficamente dal medico curante, il percorso fisioterapico si sposta verso:

• progressione del carico fino al carico completo, guidata dal dolore, dall’edema e dalle indicazioni del fisioterapista in accordo con il chirurgo o il medico di riferimento;
• esercizi di mobilità per il recupero completo dell’escursione articolare di caviglia e piede, con particolare attenzione alla flessione dorsale di caviglia, spesso limitata dopo periodi di immobilizzazione;
• esercizi di rinforzo progressivo della muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede e della caviglia, inclusa la muscolatura peroneale, con l’utilizzo di bande elastiche e resistenze progressive [18][23];
• lavoro sul controllo neuromuscolare e sull’equilibrio, con esercizi propriocettivi su superfici stabili e successivamente instabili;
• attività aerobiche a basso impatto come il cicloergometro o, quando disponibile, la terapia in acqua, utili per mantenere la capacità cardiorespiratoria e la mobilità generale senza sovraccaricare la sede di frattura durante la fase di consolidazione [18][23];
• rieducazione del cammino, con normalizzazione dello schema del passo e correzione di eventuali compensi residui.

Fase avanzata (ritorno all’attività e allo sport)

Nella fase finale del percorso, una volta ottenuta la guarigione clinica e radiografica confermata dal medico curante, gli obiettivi si spostano verso il ripristino della piena funzionalità e, quando pertinente, il ritorno all’attività sportiva:

• rinforzo funzionale avanzato della catena cinetica dell’arto inferiore, non limitato al solo distretto podalico, poiché il periodo di scarico o di ridotta attività può determinare deficit di forza anche a livello prossimale (anca, ginocchio);
• esercizi pliometrici e di agilità, introdotti in modo graduale, con progressione dell’intensità secondo tolleranza e assenza di sintomi;
• esercizi sport-specifici, adattati alla disciplina praticata dal paziente, con particolare attenzione ai gesti che riproducono il meccanismo lesivo originario (cambi di direzione, salti con atterraggio, accelerazioni);
• rivalutazione clinica e funzionale prima del ritorno alla competizione, che tenga conto dell’esame clinico, di test funzionali specifici e, quando indicato dal medico, di conferma radiografica della consolidazione [23].

Il ritorno all’attività sportiva non dovrebbe basarsi unicamente sul tempo trascorso dalla frattura, ma su criteri funzionali oggettivi: assenza di dolore alla palpazione e al carico, simmetria di forza e di controllo neuromuscolare rispetto all’arto controlaterale, capacità di eseguire i gesti sport-specifici senza compenso, e conferma medica dello stato di consolidazione ossea. Le fonti disponibili sottolineano come un approccio più aggressivo, con carico precoce sotto controllo e utilizzo di strumenti come i tapis roulant anti-gravità, possa essere considerato nell’atleta per ridurre i tempi di interruzione dell’allenamento, sempre nel rispetto della biologia della consolidazione ossea e in stretto coordinamento con il team medico [16].

Terapia manuale e mezzi fisici

Nell’ambito del percorso riabilitativo, alcuni interventi manuali e strumentali possono essere impiegati come coadiuvanti, sempre in aggiunta e non in sostituzione della gestione del carico e dell’esercizio terapeutico, che rimangono gli elementi centrali del percorso:

• mobilizzazione articolare passiva e tecniche di terapia manuale per le articolazioni limitate nella mobilità in seguito al periodo di immobilizzazione, in particolare la tibiotarsica e le articolazioni del mesopiede, una volta che la sede di frattura lo consenta secondo indicazione medica;
• trattamento dei tessuti molli (mobilizzazione dei tessuti molli, tecniche di rilascio miofasciale) per la gestione della rigidità muscolare e delle aderenze cicatriziali dopo intervento chirurgico;
• bendaggio funzionale o taping, con funzione di supporto propriocettivo e di limitazione parziale dell’inversione durante le fasi iniziali di reintroduzione del carico e dell’attività, senza sostituire l’ortesi o il tutore prescritto dal medico quando ancora indicato;
• crioterapia, utile nella gestione del dolore e dell’edema nelle fasi iniziali e dopo le sedute di esercizio più intense nelle fasi avanzate del percorso.

L’impiego di questi strumenti va sempre calibrato sulla fase di guarigione biologica della frattura e non deve anticipare la progressione del carico rispetto a quanto indicato dal medico curante.

Considerazioni specifiche per zona di frattura

Il percorso riabilitativo va calibrato in funzione della zona di frattura e del tipo di trattamento ricevuto:

• Zona 1 (avulsione): tempi di recupero generalmente più brevi, con carico progressivo spesso possibile già nelle prime settimane secondo tolleranza e indicazione medica; la riabilitazione si concentra soprattutto sul recupero rapido della mobilità e della forza, poiché il rischio di ritardo di consolidazione è contenuto.
• Zona 2 (Jones): percorso più cauto e prolungato, con attenzione particolare alla progressione del carico secondo l’indicazione ortopedica, sia in caso di trattamento conservativo sia dopo fissazione chirurgica; il fisioterapista deve monitorare attentamente la comparsa di dolore persistente, che può rappresentare un segnale di ritardo di consolidazione da segnalare tempestivamente al medico curante.
• Zona 3 (frattura da stress diafisaria): oltre alla gestione del carico e del recupero funzionale, la riabilitazione dovrebbe includere un’analisi dei fattori di carico che possono aver contribuito alla frattura da sovraccarico (volume e intensità di allenamento, calzature, superfici di allenamento, eventuali alterazioni biomeccaniche del piede), al fine di ridurre il rischio di recidiva una volta ripreso il pieno carico sportivo.

Prevenzione delle recidive

Poiché il meccanismo lesivo più comune delle fratture acute della base del quinto metatarso è l’inversione del piede, la prevenzione delle recidive si fonda in larga parte sul recupero completo del controllo neuromuscolare della caviglia e del piede prima del ritorno all’attività fisica e sportiva. Gli elementi da considerare nella programmazione preventiva comprendono:

• allenamento propriocettivo strutturato, con progressione da superfici stabili a instabili, da appoggio bipodalico a monopodalico, e con introduzione di compiti motori concorrenti (dual task) nelle fasi più avanzate;
• rinforzo specifico della muscolatura eversoria e inversoria della caviglia, in particolare del peroneo breve, muscolo direttamente coinvolto nel meccanismo di trazione alla base della frattura da avulsione di zona 1;
• valutazione delle calzature e, quando indicato, ricorso a plantari o ortesi, in presenza di alterazioni biomeccaniche del piede (ad esempio un piede cavo-varo, condizione associata a un aumentato carico sul bordo laterale del piede e a un rischio potenzialmente maggiore di frattura da inversione o da stress in questa sede);
• gestione del carico allenante nelle fratture da stress, con applicazione dei principi di progressione graduale del volume e dell’intensità (regola generale di incremento non superiore al 10% settimanale, adattata al singolo caso), evitando incrementi bruschi di chilometraggio o di frequenza degli allenamenti dopo il ritorno all’attività;
• educazione del paziente sul riconoscimento precoce dei sintomi di sovraccarico (dolore che compare durante l’attività e regredisce a riposo, dolorabilità localizzata persistente), al fine di favorire una consultazione tempestiva in caso di ricomparsa della sintomatologia.

Complicanze

Le principali complicanze descritte in letteratura per le fratture del quinto metatarso comprendono:

• Ritardo di consolidazione e pseudoartrosi, più frequenti nelle fratture di zona 2 per le ragioni vascolari già descritte, e favorite da fumo, cronicità della lesione e mancata aderenza al programma di scarico;
• Rifrattura, riportata anche dopo trattamento chirurgico con tecnica corretta e gestione postoperatoria adeguata, in particolare nell’atleta che riprende l’attività sportiva senza un’adeguata consolidazione ossea confermata [8];
• Rigidità articolare residua, in particolare della tibiotarsica e delle articolazioni metatarso-falangee, conseguente a periodi di immobilizzazione prolungata, prevenibile con una mobilizzazione precoce delle strutture non coinvolte dalla frattura, quando compatibile con l’indicazione ortopedica;
• Deficit di forza persistente della muscolatura del piede e della caviglia, anch’esso conseguente al periodo di scarico o immobilizzazione, da affrontare con un programma di rinforzo progressivo strutturato.

Coordinamento tra fisioterapista e medico curante

Il percorso di cura delle fratture del quinto metatarso richiede un coordinamento costante tra le diverse figure coinvolte. Il medico ortopedico definisce la diagnosi, la classificazione della frattura, l’indicazione terapeutica (conservativa o chirurgica) e i tempi di controllo radiografico; il fisioterapista traduce queste indicazioni in un programma di trattamento progressivo, monitora la risposta clinica del paziente e segnala tempestivamente eventuali segni di allarme.

Questo coordinamento assume particolare rilevanza nella progressione del carico, elemento centrale e al tempo stesso più delicato del percorso riabilitativo. Un carico introdotto in modo troppo precoce o troppo aggressivo rispetto allo stato biologico di consolidazione della frattura può compromettere il processo di guarigione, specialmente nelle fratture di zona 2 e 3; al contrario, un carico eccessivamente prudente e prolungato oltre il necessario può favorire ipotrofia muscolare, rigidità articolare e un rallentamento del recupero funzionale complessivo, senza un reale beneficio per la consolidazione ossea. La calibrazione di questo equilibrio richiede una valutazione clinica costante, basata su parametri oggettivi (dolore, edema, esame radiografico quando disponibile) più che su schemi temporali rigidi applicati indipendentemente dalla risposta individuale del paziente.

Nel caso specifico delle fratture di zona 2 trattate chirurgicamente, il fisioterapista dovrebbe essere informato del tipo di sintesi impiegata (vite intramidollare o placca), poiché questo elemento può influenzare la stabilità del costrutto e, di conseguenza, la velocità con cui è possibile progredire nel carico e negli esercizi di rinforzo.

Indicazioni per l’invio al medico

Nel percorso di gestione fisioterapica, alcuni segnali clinici richiedono un tempestivo invio o ri-invio al medico curante o allo specialista ortopedico:

• dolore persistente o in aumento a livello della sede di frattura nonostante il rispetto del programma di carico indicato;
• tumefazione locale persistente o in peggioramento;
• comparsa di segni di infezione in pazienti sottoposti a trattamento chirurgico (arrossamento, calore locale, secrezione dalla ferita, febbre);
• mancata progressione funzionale attesa in base ai tempi di consolidazione tipici della zona di frattura interessata;
• comparsa di dolore in sede diversa dalla frattura originaria, che può indicare un compenso biomeccanico da monitorare.

Conclusioni

Le fratture del quinto metatarso comprendono un gruppo eterogeneo di lesioni, la cui prognosi dipende in modo sostanziale dalla sede anatomica coinvolta. Le fratture da avulsione della tuberosità (zona 1) presentano generalmente una prognosi favorevole con trattamento conservativo, mentre le fratture della giunzione metafiso-diafisaria (zona 2, frattura di Jones) e le fratture diafisarie da stress (zona 3) comportano un rischio più elevato di ritardo di consolidazione, per le caratteristiche vascolari proprie di questa regione anatomica.

La scelta terapeutica, conservativa o chirurgica, va definita dal medico ortopedico in base alla sede di frattura, al livello di attività del paziente e alla presenza di fattori di rischio per mancata consolidazione. Il percorso fisioterapico, pur non basandosi su un protocollo standardizzato unico validato in letteratura, segue principi generali condivisi: controllo del dolore e dell’edema nella fase iniziale, mobilizzazione precoce delle strutture non coinvolte, progressione graduale del carico secondo l’indicazione medica, recupero della forza e del controllo neuromuscolare, e infine reintroduzione progressiva del gesto funzionale e sportivo, guidata da criteri clinici e funzionali piuttosto che dal solo tempo trascorso dall’evento.

L’aderenza del paziente alle indicazioni di carico, l’astensione dal fumo e una comunicazione costante tra fisioterapista, medico curante e paziente rappresentano elementi che concorrono, insieme alla biologia individuale della guarigione ossea, all’esito complessivo del percorso di cura.

La qualità della letteratura disponibile su questo argomento rimane, per diversi aspetti applicativi della riabilitazione, limitata a studi di livello metodologico non elevato (serie di casi, studi retrospettivi, opinioni di esperti), a fronte di un numero più consistente di studi randomizzati controllati sul trattamento medico e chirurgico della fase acuta. Questo dato indica un’area di ricerca ancora da sviluppare, in particolare per quanto riguarda la definizione di criteri oggettivi e condivisi per la progressione del carico e per il ritorno all’attività sportiva dopo frattura del quinto metatarso, e giustifica un approccio clinico che integri i principi generali descritti in questo documento con il giudizio clinico individuale, la risposta specifica del paziente al trattamento e l’aggiornamento continuo rispetto alla letteratura di volta in volta pubblicata.

Bibliografia

1. Smidt KP, Massey P. 5th Metatarsal Fracture. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 May 29.
2. Radiopaedia.org. Mous A, Murphy A, Niknejad M, et al. Jones fracture. Reference article. Ultimo aggiornamento dicembre 2024.
3. Eldessouky A, Bhatia M. Fifth metatarsal fractures: Review of the current concepts. J Arthrosc Surg Sports Med. 2025;6:24-31. doi:10.25259/JASSM_34_2024.
4. Ling GTS, et al. Is the Diagnosis of Fifth Metatarsal Fracture Type Consistent? An Interobserver Reliability Study. PMC. Include riferimento a: Herterich V, Hofmann L, Synek A, Böcker W, Polzer H, Baumbach SF. Fracture pattern analysis of fractures to the diaphysis of the fifth metatarsal. Orthop Traumatol Surg Res. 2024;110(1):103594. doi:10.1016/j.otsr.2023.103594.
5. Cleveland Clinic. Jones Fracture: What It Is, Treatment & Rehabilitation. Consultato 2026.
6. Saleem RJ, Imtiaz H, Elrefae A, Srivastava K, Barot K, Shishtawi M, Akram MI, Javid SA, Umer MR, Ahmad S. Imaging-Based Classification of Fifth Metatarsal Fractures and Its Impact on Clinical Decision-Making: A Systematic Review. Cureus. 2025. doi:10.7759/cureus.93131.
7. Proximal Fifth Metatarsal Fractures in Athletes: Management of Acute and Chronic Conditions. ScienceDirect, Foot and Ankle Clinics, 2020.
8. Fifth Metatarsal Jones Fractures: Diagnosis and Management. J Am Acad Orthop Surg.
9. Fifth Metatarsal Orthopedic Outcome Trial. ClinicalTrials.gov, NCT05450107.
10. Comparative outcomes of foot cast and short leg cast in pseudo-Jones avulsion fracture: a single blinded randomized controlled trial. PMC, 2019.
11. Weel H, Mallee WH, van Dijk CN, Blankevoort L, Goedegebuure S, Goslings JC, Kennedy JG, Kerkhoffs GMMJ. The effect of concentrated bone marrow aspirate in operative treatment of fifth metatarsal stress fractures: a double-blind randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2015. doi:10.1186/s12891-015-0649-4.
12. Hard-soled Shoe Versus Short Leg Walking Cast for a Fifth Metatarsal Avulsion Fracture: A Randomized Multicenter Noninferiority Trial. ClinicalTrials.gov, NCT02050698.
13. Physiotherapy Rehabilitation for Osteoporotic Vertebral Fracture (PROVE): study protocol for a randomised controlled trial. PMC, 2014.
14. Physio Network. 5th Metatarsal Fracture Zones, Repair & Rehab. 2023.
15. Lawrence SJ, Botte MJ. Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle. 1993;14(6):358-365.
16. Smidt KP, Massey P. 5th Metatarsal Fracture — Point of Care. StatPearls, sezione riabilitazione. 2023.
17. Fifth Distal Phalanx Avulsion Fracture in a High-Level Marathon Runner. PMC, 2023.
18. The Stone Clinic. Fifth metatarsal fracture (Jones fracture) rehab protocol. 2023.
19. Sanford Health. Stress Fracture Rehabilitation Guideline.
20. Kaiser Permanente. Metatarsal Fracture: Rehab Exercises. Health Encyclopedia.
21. Dunne J. Metatarsal Stress Fracture: Rehab & Return to Running. Kinetic Revolution.
22. Early Active Rehabilitation Treatment for a Patient with a Stable Type of Fifth Metatarsal Base Fracture: a Case Report. PMC, 2021.
23. Strasser N. Fifth metatarsal (Jones) rehabilitation protocol. nickstrassermd.com.
24. The use of low-intensity pulsed ultrasound in treating delayed union of fifth metatarsal fractures. Foot Ankle Surg. 2018.
25. Fifth metatarsal base fractures: A simple classification. Foot Ankle Surg. 2006 (riferimento correlato al medesimo filone di studio sulla LIPUS).
26. Metatarsal non-union fracture — Extracorporeal Shock Wave Treatment (ESWT), studio Ossatron. Science.gov Topics.
27. Heal rate of metatarsal fractures: A propensity-matching study of patients treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS) vs. surgical and other treatments. Injury. 2016.
28. Heal rate of metatarsal fractures: A propensity-matching study of patients treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS) vs. surgical and other treatments. PubMed, 2016.
29. A cohort study of 4,190 patients treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS): findings in the elderly versus all patients. PMC, 2015.
30. Factors Associated with Non-Unions of Fifth Metatarsal Fractures. PMC, 2024.
31. Preventing Atrophic Long-Bone Nonunion: Retrospective Analysis at a Level I Trauma Center. PMC, 2024.

Jones R. I. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg. 1902;35(6):697-700.2.

Testo a cura del Dott. Samuele Trentin, Fisioterapista OMPT — Via Marconi 3, Fontaniva (PD). Contenuto a scopo informativo, non sostitutivo di valutazione clinica individuale.