L’articolazione temporo-mandibolare e i disturbi temporomandibolari

Dott. Samuele Trentin — Fisioterapista, OMPT (Orthopaedic Manipulative Physical Therapist) Via Marconi 3, Fontaniva (PD)

Introduzione

I disturbi temporomandibolari (DTM, in inglese temporomandibular disorders, TMD) sono un gruppo eterogeneo di condizioni muscoloscheletriche che coinvolgono l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), i muscoli masticatori e le strutture anatomiche correlate. Rappresentano la causa più frequente di dolore orofacciale di origine non dentale e una delle condizioni muscoloscheletriche croniche più comuni nella popolazione adulta (1,4,6).

Questo testo descrive, sulla base della letteratura scientifica e delle linee guida diagnostiche internazionali attualmente in uso, che cosa sono i DTM, come vengono classificati e diagnosticati, quali fattori ne influenzano l’insorgenza e il mantenimento, e quale ruolo ha la fisioterapia — in particolare l’approccio manuale ortopedico (OMPT) — nella loro gestione conservativa. Il contenuto ha finalità informativa e non sostituisce una valutazione clinica individuale.

1. Anatomia e biomeccanica dell’articolazione temporo-mandibolare

L’ATM è un’articolazione sinoviale bilaterale, ginglimo-artrodiale, che connette il condilo mandibolare alla fossa glenoidea dell’osso temporale. Tra le due superfici articolari è interposto un disco fibrocartilagineo che suddivide la cavità articolare in due compartimenti funzionali: uno superiore, dove avviene prevalentemente il movimento di traslazione, e uno inferiore, dove avviene prevalentemente il movimento di rotazione. Questa disposizione consente all’ATM di combinare due tipi di movimento — rotatorio e traslatorio — nello stesso complesso articolare, caratteristica che la rende meccanicamente distinta dalla maggior parte delle altre articolazioni sinoviali del corpo.

Il complesso articolare è stabilizzato da un sistema legamentoso (legamento temporo-mandibolare, sfeno-mandibolare, stilo-mandibolare) e mobilizzato da un gruppo muscolare che comprende i muscoli elevatori della mandibola (massetere, temporale, pterigoideo mediale) e i muscoli depressori e stabilizzatori (pterigoideo laterale, sovraioidei). Le due ATM funzionano come un sistema accoppiato: un movimento mandibolare, per quanto apparentemente unilaterale, comporta sempre un adattamento cinematico controlaterale. Questa interdipendenza spiega perché una disfunzione monolaterale possa avere ripercussioni sull’intero sistema stomatognatico.

Il sistema masticatorio è inoltre in stretta relazione anatomica e neurofisiologica con il rachide cervicale superiore, con cui condivide connessioni muscolari (in particolare attraverso la catena sovraioidea e i muscoli sottoccipitali) e una convergenza delle afferenze nocicettive a livello del nucleo trigeminale spinale, dove le informazioni provenienti dal trigemino e dai primi segmenti cervicali si integrano nel cosiddetto complesso trigemino-cervicale (10,11). Questa integrazione neuroanatomica costituisce la base fisiopatologica dell’interazione clinica, spesso osservata, tra sintomi cervicali e sintomi temporomandibolari.

Dal punto di vista biomeccanico, l’apertura della bocca comporta nella fase iniziale una prevalente rotazione condilare, seguita, nella fase di apertura più ampia, da una traslazione anteriore del condilo lungo il versante posteriore dell’eminenza articolare; la chiusura ripercorre la sequenza in senso inverso. Il disco articolare accompagna il condilo in questo movimento grazie all’azione del capo superiore del muscolo pterigoideo laterale, che si inserisce sul disco stesso oltre che sul collo condilare. Un’alterazione della coordinazione tra disco e condilo — più che uno spostamento del disco di per sé, spesso presente anche in soggetti asintomatici — è ritenuta uno degli elementi implicati nella genesi dei rumori articolari e, in alcuni casi, della limitazione meccanica dell’apertura.

2. Definizione e classificazione dei disturbi temporomandibolari

Il termine “disturbi temporomandibolari” non identifica un’unica patologia, ma una categoria diagnostica che comprende oltre trenta condizioni cliniche distinte, riconducibili a tre grandi gruppi (1,3):

1. Disturbi muscolari (mialgia): comprendono la mialgia locale, il dolore miofasciale con o senza riferimento a distanza (dolore che, alla palpazione di un muscolo masticatorio, si manifesta anche in un’area diversa da quella palpata) e le contratture muscolari protratte.
2. Disturbi articolari (artralgia e disturbi intra-articolari): includono l’artralgia (dolore di origine articolare), la dislocazione del disco con riduzione (con o senza blocco intermittente), la dislocazione del disco senza riduzione (con o senza limitazione dell’apertura), la malattia articolare degenerativa (osteoartrosi/osteoartrite dell’ATM) e la sublussazione.
3. Cefalea attribuita a DTM: una forma di cefalea secondaria, localizzata in regione temporale, che si modifica con il movimento, la funzione o la parafunzione mandibolare, in un paziente con una diagnosi di DTM dolorosa già accertata.

Il riferimento diagnostico più utilizzato a livello internazionale, sia in ambito clinico sia di ricerca, sono i Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD), pubblicati nel 2014 dal consorzio internazionale RDC/TMD e dall’Orofacial Pain Special Interest Group, che hanno sostituito i precedenti Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) del 1992 (1). I DC/TMD si articolano su due assi: l’Asse I, relativo alla diagnosi fisica basata su anamnesi ed esame clinico standardizzato, e l’Asse II, relativo alla valutazione dei fattori psicosociali (livello di dolore cronico, sintomi depressivi e ansiosi, grado di limitazione funzionale). Per le forme dolorose più comuni, i DC/TMD hanno dimostrato una sensibilità pari o superiore a 0,86 e una specificità pari o superiore a 0,98, con un’affidabilità inter-esaminatore eccellente (1).

All’interno delle forme dolorose, i DC/TMD distinguono in particolare: la mialgia locale (dolore riprodotto esclusivamente nel sito di palpazione), il dolore miofasciale (dolore che si estende oltre il sito palpato ma resta confinato al muscolo stesso) e il dolore miofasciale con riferimento (dolore che si irradia a una struttura anatomica distinta da quella palpata, ad esempio dalla regione del massetere verso l’orecchio o il dente). Questa distinzione ha rilevanza clinica perché il dolore riferito può indurre il paziente, o anche il clinico non esperto della materia, a sospettare erroneamente una patologia dentale o otologica primaria, con il rischio di trattamenti odontoiatrici non necessari.

Per quanto riguarda le forme intra-articolari, la dislocazione del disco con riduzione è definita dalla presenza di un rumore articolare riproducibile (click) durante l’apertura e/o la chiusura, in assenza di blocco; la dislocazione con riduzione con blocco intermittente si associa a episodi occasionali di limitazione improvvisa del movimento che si risolve spontaneamente o con una manovra di sblocco; la dislocazione senza riduzione con limitazione dell’apertura (la forma comunemente indicata come “blocco articolare acuto” o, con terminologia meno recente, “lussazione discale irriducibile”) comporta una riduzione persistente e significativa dell’apertura massima; la malattia articolare degenerativa comprende le alterazioni strutturali osteoartrosiche delle superfici articolari, spesso associate a crepitio piuttosto che a click.

Poiché il protocollo completo dei DC/TMD richiede un tempo di esecuzione considerevole, nel 2024 un panel Delphi internazionale ha sviluppato una versione abbreviata, i brief DC/TMD (bDC/TMD), che riduce il numero di movimenti e palpazioni testati mantenendo un’adeguata capacità diagnostica, pensata per contesti clinici che richiedono un inquadramento più rapido (2). Esistono inoltre criteri diagnostici dedicati alla popolazione pediatrica e adolescenziale, sviluppati dal network INfORM, che tengono conto delle differenze di presentazione clinica in questa fascia di età (9, nota bibliografica AAPD).

3. Epidemiologia

I disturbi temporomandibolari sono condizioni frequenti nella popolazione generale. Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata nel 2021, che ha incluso 21 studi condotti secondo i criteri RDC/TMD o DC/TMD, ha stimato una prevalenza complessiva di circa il 31% negli adulti e negli anziani, con un valore di circa l’11% nei bambini e negli adolescenti; la dislocazione del disco con riduzione è risultata la diagnosi più frequente tra le forme intra-articolari (6).

Una meta-analisi più recente, che ha analizzato dati aggregati relativi a circa 21.000 soggetti provenienti da 27 studi, ha stimato una prevalenza globale dei DTM pari al 29,5%, con una probabilità di diagnosi significativamente più alta nelle donne rispetto agli uomini (36,7% contro 26,7%, corrispondente a un rischio relativo di circa 1,75), un valore leggermente più alto nei soggetti sotto i 18 anni (38,5%) rispetto agli adulti (34,1%), e una variabilità geografica con prevalenza massima in Europa (33,8%) e minima in Nord America (19,4%). I sintomi più frequentemente riportati sono risultati la mialgia (37,2%) e il rumore articolare (click o crepitio) (7).

La netta prevalenza nel sesso femminile, un dato costante in tutta la letteratura epidemiologica, non ha ancora una spiegazione univoca; sono state proposte ipotesi ormonali, differenze nella soglia e nella modulazione del dolore, e una maggiore prevalenza di comorbidità dolorose croniche nel sesso femminile. I DTM mostrano inoltre un’associazione consistente con altre sindromi da dolore cronico: una revisione sistematica ha stimato che i DTM sono presenti in circa il 77% dei pazienti con fibromialgia, un dato che indica una possibile condivisione di meccanismi di sensibilizzazione centrale tra le due condizioni. Un’associazione è stata descritta anche con la sindrome dell’intestino irritabile, coerentemente con l’ipotesi di un fenotipo di sensibilizzazione centrale condiviso tra diverse condizioni dolorose funzionali.

Va inoltre segnalato che le stime di prevalenza variano in modo rilevante in base allo strumento diagnostico utilizzato: una delle meta-analisi di riferimento ha riportato una prevalenza del 29,3% utilizzando i criteri RDC/TMD, del 38,8% utilizzando i criteri DC/TMD più recenti, e del 31,1% considerando i due criteri in modo aggregato, un divario che indica come parte della variabilità tra studi dipenda da fattori metodologici oltre che da reali differenze di popolazione (6). Questo aspetto è importante anche dal punto di vista clinico, perché ricorda che le stime di prevalenza pubblicate non sono sempre direttamente confrontabili tra loro.

4. Eziologia e fattori di rischio: il modello biopsicosociale

I DTM sono attualmente inquadrati come condizioni multifattoriali, la cui insorgenza e il cui mantenimento non sono attribuibili a una singola causa meccanica, ma all’interazione di fattori biologici, psicologici e sociali — il cosiddetto modello biopsicosociale, che ha progressivamente sostituito i modelli meccanicistici basati esclusivamente sull’occlusione dentale o sulla postura mandibolare (1,3,4,8).

Una revisione sistematica della letteratura pubblicata nel 2024, che ha analizzato gli studi condotti con i criteri DC/TMD o RDC/TMD tra il 2018 e il 2022, ha identificato associazioni consistenti tra i DTM e i seguenti fattori: sesso femminile, scarsa qualità del sonno, depressione, parafunzioni orali, ansia, somatizzazione e alcune caratteristiche anatomiche individuali (8). Al contrario, variabili come il livello di istruzione non hanno mostrato un’associazione altrettanto solida, a indicare che non tutti i fattori proposti in letteratura hanno lo stesso peso probatorio.

Una revisione sistematica di studi di coorte, pubblicata nello stesso periodo, ha permesso di distinguere tra fattori con evidenza prospettica di rischio (quindi presenti prima della comparsa dei sintomi) e fattori che risultano associati ai DTM solo in studi trasversali, e che potrebbero pertanto rappresentare una conseguenza piuttosto che una causa della condizione. Tra i fattori con evidenza prospettica più solida figurano condizioni di dolore diffuso preesistente, disturbi del sonno e alcuni tratti di funzionamento psicologico legati alla reattività allo stress.

I fattori generalmente considerati rilevanti nella letteratura attuale possono essere raggruppati in:

• Fattori predisponenti: caratteristiche che aumentano la vulnerabilità individuale, come alcune varianti anatomiche articolari, il sesso femminile, la presenza di altre sindromi da dolore cronico e alcuni tratti psicologici (ad esempio elevata reattività allo stress o tendenza alla catastrofizzazione del dolore).
• Fattori scatenanti: eventi che precedono direttamente l’esordio sintomatico, come un trauma diretto, un intervento odontoiatrico prolungato, un’iperestensione mandibolare (ad esempio durante un’intubazione o uno sbadiglio ampio) o un episodio acuto di parafunzione.
• Fattori perpetuanti: condizioni che mantengono o aggravano il quadro clinico nel tempo, tra cui la persistenza di parafunzioni (bruxismo, serramento diurno, unghie o oggetti in bocca), posture cervicali sostenute in flessione prolungata, disturbi del sonno non trattati e stati di ansia o depressione cronici.

Questa distinzione ha un’importanza pratica diretta: un intervento efficace richiede l’identificazione dei fattori perpetuanti specifici del singolo paziente, più che l’applicazione di un protocollo standardizzato uguale per tutti.

Va segnalato che il modello meccanicistico storicamente più diffuso, secondo cui i DTM sarebbero causati primariamente da un’occlusione dentale non ottimale o da un disallineamento mandibolare strutturale, non trova un supporto solido nella letteratura più recente come spiegazione universale. Sebbene alcune caratteristiche occlusali possano contribuire in casi individuali, la ricerca degli ultimi due decenni ha progressivamente ridimensionato il ruolo causale attribuito all’occlusione a favore del modello multifattoriale biopsicosociale (1,4). Questo ha implicazioni pratiche rilevanti: interventi irreversibili sull’occlusione (molaggio selettivo, ricostruzioni protesiche estese) motivati esclusivamente dalla presunta correzione dei DTM non sono generalmente supportati come trattamento di prima linea, ed è per questo che le linee guida raccomandano di iniziare con approcci conservativi e reversibili, riservando interventi più invasivi a indicazioni cliniche specifiche e documentate.

5. Bruxismo e parafunzioni

Il bruxismo occupa una posizione di rilievo tra i fattori associati ai DTM, sebbene il suo ruolo causale diretto sia più complesso di quanto ritenuto in passato. Il consenso internazionale più recente, aggiornato nel 2025, definisce il bruxismo come “un’attività ripetitiva della muscolatura mandibolare caratterizzata da serramento o digrignamento dei denti e/o da spinta o protrusione della mandibola”, distinguendo due manifestazioni circadiane distinte: il bruxismo del sonno e il bruxismo in veglia (9). Un elemento rilevante di questo aggiornamento concettuale è che il bruxismo, in soggetti altrimenti sani, viene oggi considerato un comportamento motorio e non necessariamente un disturbo patologico in sé; il suo significato clinico dipende dalla frequenza, dall’intensità e dalla presenza di conseguenze funzionali o dolorose.

Il bruxismo in veglia, in particolare, mostra un’associazione più diretta con la sintomatologia dolorosa dei DTM rispetto al bruxismo notturno, ed è risultato significativamente associato a depressione, ansia e stress in diversi studi clinici recenti. Questo dato supporta l’inclusione della valutazione delle abitudini parafunzionali diurne (serramento durante attività lavorative, guida, utilizzo di dispositivi elettronici) nella raccolta anamnestica, e giustifica interventi mirati alla consapevolezza posturale mandibolare e alla gestione dello stress, più che il ricorso esclusivo a dispositivi occlusali.

6. Rapporto tra ATM e rachide cervicale

La relazione tra la regione cervicale e il sistema temporomandibolare è un’area di ricerca attiva, con risultati non del tutto univoci ma con alcune evidenze consistenti.

Una revisione sistematica con meta-analisi del 2020, che ha analizzato studi osservazionali su pazienti con DTM, ha rilevato un’associazione clinicamente rilevante tra disabilità cervicale e disabilità mandibolare (differenza media standardizzata pari a 0,72), oltre a un’evidenza di livello moderato per una riduzione della soglia di dolore alla pressione e per una limitazione del range di movimento cervicale nei pazienti con DTM rispetto a soggetti sani. La stessa revisione non ha invece trovato differenze significative per quanto riguarda l’allineamento cervicale statico o la posizione cranio-cervicale, suggerendo che l’alterazione posturale statica non sia, di per sé, un elemento diagnostico affidabile, mentre gli aspetti sensomotori (soglia dolorifica, mobilità, controllo motorio) meritano maggiore attenzione clinica (10).

Un’analisi retrospettiva pubblicata nel 2017 su un campione di donne con e senza DTM non ha trovato una correlazione significativa tra la posizione cranio-cervicale statica (misurata come distanza C0-C1 e angolo cranio-cervicale) e la sintomatologia dei DTM, un risultato che invita a evitare interpretazioni semplicistiche del tipo “postura del capo in avanti causa dolore all’ATM”, spesso presenti nella comunicazione non scientifica.

Sul piano dell’intervento, uno studio clinico non randomizzato condotto su pazienti con disfunzione dell’ATM e coinvolgimento cervicale ha confrontato un gruppo trattato con terapia farmacologica conservativa associata a fisioterapia (comprendente trattamento sia dell’ATM sia del rachide cervicale) rispetto a un gruppo trattato con la sola terapia farmacologica. Dopo tre mesi, entrambi i gruppi hanno mostrato una riduzione del dolore, ma il gruppo sottoposto a fisioterapia ha presentato un miglioramento più marcato negli indici di disabilità cervicale (Neck Disability Index) e di limitazione funzionale mandibolare (Jaw Functional Limitation Scale) (11).

Nel complesso, la letteratura attuale supporta un modello di interazione funzionale tra le due regioni, mediato più da meccanismi neurofisiologici (convergenza trigemino-cervicale, sensibilizzazione) e da alterazioni sensomotorie (mobilità, soglia dolorifica, controllo muscolare) che da un rapporto meccanico posturale semplice. Questo giustifica, dal punto di vista clinico, l’inclusione sistematica della valutazione del rachide cervicale superiore nella valutazione fisioterapica di un paziente con DTM, un aspetto in cui la formazione in terapia manuale ortopedica (OMPT) risulta direttamente applicabile.

Una revisione della letteratura più recente, dedicata specificamente alla relazione cinematica tra ATM e rachide cervicale, ha sottolineato come i due sistemi mostrino una complessa interdipendenza biomeccanica dovuta alle connessioni anatomiche condivise, evidenziando al tempo stesso una notevole eterogeneità nei protocolli di misurazione utilizzati dagli studi disponibili, e la conseguente necessità di procedure di valutazione più standardizzate per confrontare i risultati tra i diversi centri di ricerca. Un ulteriore filone di ricerca ha esaminato la correlazione tra mobilità del rachide cervicale superiore (flessione, estensione, rotazione) e range di movimento dell’ATM (apertura, escursione laterale, protrusione), nell’ipotesi che una ridotta mobilità cervicale possa contribuire a una limitazione secondaria del movimento mandibolare, un’ipotesi coerente con l’osservazione clinica comune di pazienti con DTM che presentano concomitante rigidità del tratto cervicale superiore.

Sul piano squisitamente clinico, questi dati non implicano che ogni paziente con DTM debba ricevere un trattamento cervicale, ma indicano la necessità di una valutazione individuale della regione cervicale superiore come parte integrante, e non accessoria, dell’esame fisioterapico del paziente con disturbo temporomandibolare.

7. Presentazione clinica

I sintomi più comunemente riportati dai pazienti con DTM comprendono:

• dolore localizzato in regione preauricolare, temporale o mandibolare, spesso accentuato dalla masticazione, dallo sbadiglio o dal parlare prolungato;
• rumori articolari (click, schiocco o crepitio) durante l’apertura o la chiusura della bocca;
• limitazione dell’apertura della bocca o sensazione di blocco articolare (intermittente o persistente);
• affaticamento o tensione della muscolatura masticatoria, in particolare al risveglio nei casi associati a bruxismo notturno;
• cefalea temporale che si modifica con la funzione mandibolare;
• in una parte dei pazienti, sintomi otologici associati (sensazione di orecchio ovattato, acufeni), la cui relazione causale con i DTM resta oggetto di studio e richiede comunque l’esclusione di una patologia otorinolaringoiatrica primaria.

È utile distinguere, dal punto di vista clinico, tra forme prevalentemente muscolari (dolore diffuso, aggravato dalla palpazione dei muscoli masticatori, spesso bilaterale) e forme prevalentemente articolari (dolore localizzato all’articolazione, spesso monolaterale, associato a rumori o a limitazione meccanica del movimento), pur riconoscendo che le due componenti coesistono frequentemente nello stesso paziente.

Un elemento che merita attenzione riguarda l’andamento temporale dei sintomi. Le forme acute, generalmente insorte in relazione a un evento identificabile (trauma, seduta odontoiatrica prolungata, episodio di iperestensione), tendono a presentare un decorso più prevedibile e una risposta più rapida al trattamento conservativo. Le forme croniche, con sintomi persistenti da almeno tre mesi, mostrano invece una maggiore probabilità di associazione con fattori psicosociali (ansia, sintomi depressivi, disturbi del sonno, catastrofizzazione del dolore) e con altre sindromi da dolore cronico concomitanti, elementi che devono essere indagati sistematicamente in sede di valutazione poiché condizionano sia la prognosi sia la scelta dell’intervento più appropriato.

Nella pratica clinica e nella ricerca vengono inoltre utilizzati questionari di autovalutazione standardizzati, come la Jaw Functional Limitation Scale (JFLS), che misura l’impatto dei sintomi sulle funzioni quotidiane (masticazione, mobilità mandibolare, comunicazione verbale ed espressione emotiva del volto), e strumenti generali di valutazione del dolore cronico e dello stato psicologico previsti dall’Asse II dei DC/TMD. L’uso di questi strumenti consente un monitoraggio più oggettivo dell’andamento clinico nel tempo, complementare all’esame fisico.

8. Percorso diagnostico

8.1 Anamnesi ed esame clinico

La diagnosi dei DTM si basa primariamente su anamnesi ed esame clinico, in accordo con il protocollo DC/TMD (1,4). L’esame prevede la valutazione di:

• range di movimento mandibolare attivo e passivo (apertura, lateralità destra e sinistra, protrusione), con misurazione millimetrica;
• presenza, tipo e riproducibilità dei rumori articolari durante il movimento;
• palpazione sistematica dei muscoli masticatori (massetere, temporale, in alcuni protocolli anche pterigoidei) e dell’ATM stessa, con verifica della familiarità del dolore evocato (cioè se il dolore riprodotto corrisponde a quello riferito spontaneamente dal paziente);
• valutazione della funzione cervicale, data la frequente coesistenza di disfunzione cervicale concomitante (10,11);
• raccolta di informazioni su abitudini parafunzionali, qualità del sonno, livello di stress percepito e impatto funzionale dei sintomi sulla vita quotidiana, in linea con l’Asse II dei DC/TMD.

8.2 Imaging

Nella maggior parte dei casi di DTM non complicati, la diagnosi non richiede indagini di imaging, poiché anamnesi ed esame clinico hanno una capacità diagnostica sufficiente per le forme più comuni (1). L’imaging (risonanza magnetica per la valutazione del disco articolare e dei tessuti molli, tomografia computerizzata a fascio conico per la componente ossea) trova indicazione in presenza di sospetto di patologia strutturale significativa (malattia degenerativa avanzata, sospetta patologia neoplastica o infiammatoria sistemica, storia di trauma rilevante) o quando il quadro clinico non risponde come atteso al trattamento conservativo di prima linea.

8.3 Diagnosi differenziale e segnali di allarme

Il dolore orofacciale può originare da numerose condizioni diverse dai DTM, ed è essenziale un corretto inquadramento differenziale prima di avviare un trattamento (12). Tra le condizioni da considerare nella diagnosi differenziale figurano:

• patologie odontogene (carie, ascessi, pericoronariti);
• nevralgie del trigemino e altre neuropatie orofacciali, generalmente caratterizzate da dolore parossistico, lancinante, distribuito lungo un territorio nervoso definito;
• cefalee primarie (emicrania, cefalea a grappolo, cefalea tensiva), che possono presentare una sovrapposizione sintomatologica con la cefalea attribuita a DTM;
• patologie otorinolaringoiatriche (otiti, disfunzioni della tuba di Eustachio, patologie delle ghiandole salivari);
• in casi rari ma clinicamente rilevanti, dolore riferito di origine cardiaca (angina atipica con irradiazione mandibolare), riportato in letteratura come causa occasionale di dolore orofacciale isolato, e patologie sistemiche come l’arterite a cellule giganti nei pazienti anziani con dolore temporale di nuova insorgenza.

Costituiscono elementi di allarme, che richiedono l’invio tempestivo a valutazione medica o odontoiatrica prima o in parallelo al trattamento fisioterapico: dolore associato a febbre, tumefazione o segni infiammatori evidenti; trisma acuto post-traumatico; asimmetria facciale di nuova insorgenza; sintomi neurologici associati (parestesie, deficit motori); perdita di peso non intenzionale; dolore notturno ingravescente non correlato al movimento; sospetta patologia oncologica; età superiore a 50 anni con cefalea temporale di nuova insorgenza e dolorabilità del cuoio capelluto (possibile arterite temporale). In tutte queste situazioni la fisioterapia non rappresenta l’intervento di prima scelta e il paziente deve essere indirizzato al medico di medicina generale, all’odontoiatra o allo specialista competente.

Anche in assenza di segnali di allarme conclamati, una valutazione fisioterapica accurata comprende sempre uno screening di base per l’esclusione di patologie extra-articolari che possono mimare un DTM, poiché la sovrapposizione sintomatologica tra le diverse forme di dolore orofacciale è frequente e la diagnosi differenziale non è sempre immediata anche per clinici esperti (12). Un ragionamento clinico strutturato, che integri i dati anamnestici, i test di provocazione specifici dell’ATM e della muscolatura masticatoria, e la valutazione della risposta ai test cervicali, consente nella maggior parte dei casi di orientare correttamente la diagnosi differenziale prima di avviare il trattamento.

9. Gestione conservativa dei disturbi temporomandibolari: evidenze disponibili

Le principali linee guida e revisioni sistematiche concordano nell’indicare un approccio conservativo, reversibile e graduale come trattamento di prima linea per la maggior parte dei DTM, riservando gli interventi invasivi (chirurgia, artrocentesi, infiltrazioni) ai casi refrattari o a specifiche condizioni strutturali (16,4,5). All’interno di questo approccio conservativo, la fisioterapia occupa un ruolo consolidato, insieme all’educazione del paziente e, quando indicato, alla placca occlusale prescritta dall’odontoiatra.

9.1 Educazione e gestione autonoma (self-management)

L’educazione del paziente e le strategie di autogestione sono generalmente considerate il primo intervento da proporre nella maggior parte dei casi di DTM non complicati (13,14,17). I contenuti educativi tipicamente comprendono: informazioni sulla natura benigna e generalmente autolimitante della maggior parte dei DTM; spiegazione del modello biopsicosociale e dei fattori perpetuanti individuabili nel singolo caso; indicazioni su dieta morbida temporanea nelle fasi acute; consapevolezza e riduzione delle abitudini parafunzionali diurne; igiene del sonno; e uso giudizioso, limitato nel tempo, di farmaci analgesici o antinfiammatori quando indicato dal medico.

Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata nel 2026, che ha incluso trial randomizzati controllati fino a marzo 2025, ha valutato l’efficacia degli interventi di educazione e autogestione erogati da un professionista sanitario, da soli o in combinazione con altri interventi conservativi, sugli esiti di dolore, funzione e qualità della vita correlata alla salute nei pazienti adulti con DTM, utilizzando il sistema GRADE per la valutazione della certezza delle prove (13). Una revisione ombrello pubblicata nello stesso periodo, che ha sintetizzato undici revisioni sistematiche comprendenti quarantanove studi primari, ha concluso che le strategie di autogestione — inclusa l’educazione, la terapia cognitivo-comportamentale e gli esercizi di consapevolezza posturale mandibolare — risultano efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzione, sebbene il livello di evidenza complessivo resti in molti casi da moderato a basso, per l’eterogeneità metodologica degli studi disponibili e la scarsità di dati a lungo termine (14).

Un dato rilevante emerso da uno studio randomizzato più datato, ma tuttora citato come riferimento nella letteratura sul tema, riguarda il confronto tra un bite personalizzato di laboratorio, un semplice paradenti sportivo da banco e la sola autogestione in pazienti con dolore miofasciale: i tre gruppi hanno mostrato un miglioramento sovrapponibile su più variabili di esito, indicando che il costo elevato di un dispositivo intraorale personalizzato non garantisce automaticamente un beneficio proporzionale rispetto a interventi più semplici ed economici.

9.2 Terapia manuale

La terapia manuale rappresenta uno degli interventi fisioterapici con il maggior numero di studi a supporto nella gestione dei DTM. Le tecniche più utilizzate comprendono mobilizzazioni articolari passive dell’ATM, tecniche sui tessuti molli e trigger point dei muscoli masticatori, tecniche di rilassamento post-isometrico, stretching muscolare assistito e, quando indicato dalla valutazione, tecniche manuali sul rachide cervicale superiore.

Una revisione sistematica di trial randomizzati controllati pubblicata nel 2023, che ha incluso ricerche condotte su sei database fino a ottobre 2022, ha analizzato l’effetto della terapia manuale su dolore, apertura massima della bocca e disabilità funzionale nei pazienti con DTM, riportando risultati complessivamente favorevoli alla terapia manuale rispetto a condizioni di controllo o assenza di trattamento (15).

Una meta-analisi pubblicata nel 2024, condotta secondo le linee guida PRISMA su nove studi randomizzati comprendenti 426 pazienti, ha confrontato direttamente l’efficacia della terapia manuale rispetto alla terapia con placca occlusale sugli esiti di dolore, apertura massima della bocca, disabilità e qualità della vita correlata alla salute orale. I risultati non hanno evidenziato una superiorità netta di un approccio sull’altro sulla maggior parte degli esiti considerati, un dato che supporta l’utilizzo di entrambi gli approcci, anche in combinazione, più che una contrapposizione tra la gestione odontoiatrica e quella fisioterapica (16).

Una revisione ombrello con meta-meta-analisi pubblicata nel 2023, che ha analizzato trentuno revisioni sistematiche e condotto quattro meta-meta-analisi sugli interventi fisioterapici per i DTM, ha riportato un effetto di entità moderata della terapia manuale e dell’esercizio terapeutico, e un effetto di entità ampia della laser-terapia a bassa intensità, sul miglioramento del dolore e dell’apertura massima della bocca, con un livello di evidenza complessivo classificato da limitato a moderato (18).

Uno studio randomizzato controllato pubblicato nel 2023 ha confrontato la terapia manuale sui tessuti molli associata a esercizio terapeutico rispetto a un trattamento di controllo in pazienti con dolore e limitazione della mobilità dell’ATM, riportando un miglioramento significativo negli esiti di dolore e mobilità nel gruppo trattato attivamente.

9.3 Esercizio terapeutico

L’esercizio terapeutico per i DTM comprende in genere esercizi di stretching della muscolatura masticatoria, esercizi di apertura controllata contro resistenza minima, esercizi di coordinazione mandibolare e, quando indicato, esercizi mirati alla muscolatura e alla mobilità del rachide cervicale.

Una revisione sistematica pubblicata nel 2023, focalizzata specificamente sui trial randomizzati controllati relativi all’esercizio terapeutico nei DTM dolorosi, ha incluso solo cinque studi (145 partecipanti complessivi) che soddisfacevano criteri metodologici rigorosi, un dato che segnala quanto la base di evidenza di alta qualità specifica per l’esercizio, isolato da altri interventi, sia ancora limitata quantitativamente. All’interno di questi studi, gli esercizi di coordinazione hanno mostrato il beneficio più consistente sul dolore e sulla mobilità mandibolare (17).

Una revisione sistematica più recente, pubblicata nel 2024 sulla rivista BMJ Open, ha ampliato la prospettiva valutando l’effetto dell’esercizio terapeutico non solo su dolore e range di movimento, ma anche su attività, partecipazione e qualità della vita nei pazienti con DTM, categorie di esito raccomandate dal modello ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) e più direttamente rilevanti per il paziente rispetto ai soli parametri biomeccanici.

Nel complesso, la letteratura indica un effetto favorevole, di entità da moderata a elevata a seconda della revisione considerata, dell’esercizio terapeutico sul dolore e sulla mobilità mandibolare nei DTM, con la raccomandazione condivisa di personalizzare tipologia, dosaggio e progressione dell’esercizio in base al sottotipo di DTM (prevalentemente muscolare o articolare) e alla fase clinica (acuta o cronica), poiché al momento non esiste un protocollo standardizzato unico validato per tutte le presentazioni cliniche (17).

9.4 Interventi sul rachide cervicale

Data l’evidenza di associazione funzionale tra ATM e rachide cervicale discussa nella sezione 6, diverse revisioni sistematiche hanno specificamente valutato l’effetto di interventi manuali cervicali (mobilizzazioni, manipolazioni, esercizio) sugli esiti dei DTM. I risultati indicano che il trattamento della regione cervicale, quando la valutazione clinica individua una disfunzione cervicale concomitante, può contribuire a ridurre il dolore mandibolare e a migliorare la funzione, verosimilmente attraverso meccanismi di modulazione della sensibilizzazione centrale e di normalizzazione dell’input sensomotorio condiviso tra le due regioni (10,11). Questo giustifica, dal punto di vista clinico-metodologico, un approccio fisioterapico che non si limiti alla sola regione mandibolare ma consideri il sistema cranio-cervico-mandibolare nel suo insieme, in linea con la formazione in terapia manuale ortopedica.

9.5 Placca occlusale: ruolo e rapporto con la fisioterapia

La placca occlusale (o bite), prescritta e realizzata dall’odontoiatra, rimane un intervento conservativo ampiamente utilizzato, in particolare nei casi con componente di bruxismo significativa. Come discusso nella sezione 9.2, la letteratura comparativa più recente non indica una superiorità netta della placca occlusale rispetto alla terapia manuale, né il contrario, ma suggerisce piuttosto un ruolo complementare tra i due approcci (16). Questo supporta un modello di gestione condivisa tra odontoiatra e fisioterapista, piuttosto che una scelta esclusiva tra le due opzioni.

9.6 Altre modalità fisioterapiche: elettroterapia, laserterapia, ultrasuoni

Oltre alla terapia manuale e all’esercizio terapeutico, nella pratica fisioterapica per i DTM vengono talvolta impiegate modalità strumentali quali la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS), la laserterapia a bassa intensità (low-level laser therapy, LLLT) e gli ultrasuoni terapeutici. La revisione ombrello con meta-meta-analisi già citata ha riportato, tra le modalità fisioterapiche analizzate, un effetto di entità ampia della laserterapia a bassa intensità sul miglioramento del dolore e dell’apertura massima della bocca, sebbene con un livello di evidenza classificato come limitato a causa dell’eterogeneità e della qualità metodologica non sempre elevata degli studi primari disponibili (18). Una meta-analisi più recente, condotta su trial randomizzati controllati che confrontavano interventi conservativi (tra cui terapia manuale, esercizio, laserterapia, TENS, ultrasuoni e placca occlusale) rispetto a condizioni di controllo, ha confermato una riduzione significativa dell’intensità del dolore a favore dei trattamenti conservativi nel loro insieme, pur con un’eterogeneità statistica elevata riconducibile alla variabilità delle modalità e dei protocolli di dosaggio impiegati.

Queste modalità strumentali sono generalmente considerate interventi complementari, da associare — non da sostituire — a terapia manuale, esercizio ed educazione del paziente, in un approccio multimodale coerente con quanto discusso più avanti in questo testo.

9.7 Interventi cognitivo-comportamentali

Data la componente psicosociale rilevante nei DTM cronici, la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è stata studiata come intervento aggiuntivo, in particolare nei pazienti con dolore persistente, elevati livelli di ansia o depressione, o marcata catastrofizzazione del dolore. Una revisione sistematica di studi clinici randomizzati ha esaminato l’efficacia della TCC nella gestione del dolore temporomandibolare, evidenziando un potenziale beneficio soprattutto come componente di un approccio multimodale piuttosto che come intervento isolato, coerentemente con il modello biopsicosociale descritto nella sezione 4.

9.8 Approccio multimodale e multidisciplinare

La convergenza delle evidenze discusse in questa sezione indica che nessun singolo intervento conservativo risulta sistematicamente superiore agli altri per tutti i pazienti con DTM. Le revisioni più recenti concordano nel raccomandare un approccio multimodale, che integri educazione, terapia manuale, esercizio terapeutico e, quando indicato, placca occlusale e supporto psicologico, personalizzato in base al sottotipo diagnostico (muscolare, articolare o misto), alla presenza di comorbidità (cervicalgia, cefalea, disturbi del sonno, condizioni psicologiche) e alla fase clinica del disturbo (12,13,14,16,18). In questo contesto, il fisioterapista con formazione OMPT può contribuire sia con la componente di terapia manuale ed esercizio sul complesso cranio-cervico-mandibolare, sia con l’educazione del paziente, lavorando in collaborazione con l’odontoiatra e, quando necessario, con altre figure sanitarie (medico di medicina generale, otorinolaringoiatra, neurologo, psicologo).

10. Qualità dell’evidenza: alcune considerazioni metodologiche

È opportuno segnalare, con onestà metodologica, alcuni limiti ricorrenti nella letteratura sui DTM, evidenziati dalle stesse revisioni sistematiche citate in questo testo:

• Eterogeneità degli interventi: le revisioni sistematiche segnalano una notevole variabilità nei protocolli di terapia manuale ed esercizio utilizzati tra i diversi studi (tipo di tecnica, dosaggio, durata, frequenza), che limita la possibilità di trarre conclusioni definitive su un protocollo ottimale unico (17).
• Dimensione campionaria limitata: molti trial randomizzati disponibili includono un numero relativamente ridotto di partecipanti, con conseguente incertezza statistica sulle stime di effetto (17).
• Scarsità di dati a lungo termine: la maggior parte degli studi valuta esiti a breve e medio termine (settimane o pochi mesi), mentre i dati sulla persistenza del beneficio a un anno o oltre sono meno numerosi (13,14).
• Assenza di un gold standard condiviso per il dosaggio dell’esercizio: a differenza di altre condizioni muscoloscheletriche, per i DTM non esiste ancora un consenso su tipo, intensità e frequenza ottimali dell’esercizio terapeutico, un’area indicata come prioritaria per la ricerca futura.

Questi limiti non riducono la plausibilità clinica dell’approccio fisioterapico conservativo, ampiamente supportato come intervento sicuro e generalmente efficace nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzione, ma indicano la necessità di un approccio individualizzato, basato sul ragionamento clinico e sul monitoraggio della risposta al trattamento nel singolo paziente, più che sull’applicazione rigida di un protocollo standardizzato.

11. Decorso clinico

La maggior parte dei disturbi temporomandibolari, in particolare le forme muscolari e la dislocazione del disco con riduzione non complicata, ha un decorso favorevole con il trattamento conservativo, e una quota rilevante di episodi acuti si risolve spontaneamente o con interventi di bassa intensità nell’arco di settimane o pochi mesi. Le forme croniche (durata superiore a tre-sei mesi), più frequentemente associate a comorbidità psicologiche, disturbi del sonno o altre sindromi da dolore diffuso, richiedono generalmente un percorso più strutturato e multidisciplinare, con tempi di miglioramento più lunghi e un’attenzione specifica ai fattori perpetuanti individuati nella valutazione iniziale.

Il messaggio prognostico da trasmettere al paziente, coerente con quanto raccomandato dalla letteratura sull’educazione terapeutica, è che la maggior parte dei DTM ha un andamento benigno e tende a migliorare con misure conservative, senza necessità di interventi invasivi nella grande maggioranza dei casi (13,14). Questo tipo di comunicazione, definita in letteratura come “counseling rassicurante” (reassuring counseling), rappresenta essa stessa un elemento terapeutico, in quanto contribuisce a ridurre la componente di ansia legata al sintomo e la conseguente ipervigilanza, entrambe riconosciute come possibili fattori di mantenimento del dolore cronico.

Un elemento prognostico da monitorare con attenzione riguarda i casi in cui il sintomo articolare (blocco meccanico persistente, limitazione marcata e stabile dell’apertura) non risponde alle prime settimane di trattamento conservativo: in questa situazione è indicato un approfondimento diagnostico, eventualmente con imaging mirato, e una rivalutazione condivisa con l’odontoiatra o lo specialista di riferimento, per escludere condizioni strutturali che richiedano un trattamento diverso da quello fisioterapico.

12. Percorso di valutazione fisioterapica

La valutazione fisioterapica di un paziente con sospetto disturbo temporomandibolare comprende, in linea con quanto descritto nelle sezioni precedenti: raccolta anamnestica strutturata (storia dei sintomi, fattori aggravanti e allevianti, abitudini parafunzionali, qualità del sonno, storia di traumi o cure odontoiatriche recenti); esame clinico dell’ATM secondo un protocollo standardizzato (range di movimento, rumori articolari, palpazione muscolare e articolare); valutazione della funzione del rachide cervicale superiore e della postura cranio-cervicale; identificazione di eventuali segnali di allarme che richiedano l’invio ad altra figura sanitaria prima di procedere con il trattamento fisioterapico.

Sulla base di questa valutazione viene definito un piano di trattamento individualizzato, che può comprendere educazione del paziente, terapia manuale, esercizio terapeutico specifico per il complesso mandibolare e cervicale, e indicazioni di autogestione domiciliare, con monitoraggio periodico della risposta al trattamento e, quando appropriato, comunicazione con l’odontoiatra o il medico curante per un percorso di cura condiviso.

La collaborazione tra fisioterapista e odontoiatra rappresenta un elemento ricorrente nei modelli di gestione dei DTM descritti in letteratura, in particolare quando è presente una componente di bruxismo significativa che può beneficiare di una placca occlusale, o quando l’esame clinico solleva un dubbio su una componente strutturale dentale o protesica. Analogamente, la comunicazione con il medico di medicina generale è opportuna nei casi con sospetta componente sistemica, infiammatoria o psicologica rilevante, mentre l’invio allo specialista otorinolaringoiatra o neurologo è indicato in presenza degli elementi di allarme descritti nella sezione 8.3. Un modello di cura condiviso, in cui le diverse figure sanitarie comunicano tra loro sul singolo caso, è generalmente considerato preferibile rispetto a percorsi paralleli e non coordinati, soprattutto nei quadri cronici o complessi.

Il numero di sedute necessarie e la frequenza del trattamento variano in base alla gravità del quadro clinico, alla presenza di fattori perpetuanti multipli e alla risposta individuale, e vengono definiti nel piano di trattamento dopo la valutazione iniziale, con rivalutazioni periodiche degli obiettivi funzionali concordati con il paziente.

Conclusioni

I disturbi temporomandibolari sono condizioni frequenti, multifattoriali, generalmente gestibili con un approccio conservativo, e la comprensione scientifica della loro eziologia si è spostata progressivamente, nel corso degli ultimi decenni, da modelli meccanicistici centrati sull’occlusione verso un modello biopsicosociale integrato, che meglio spiega la variabilità clinica osservata tra i pazienti. La letteratura più recente supporta un modello biopsicosociale dell’eziologia, un percorso diagnostico basato su criteri standardizzati (DC/TMD), e un trattamento di prima linea che integra educazione del paziente, terapia manuale ed esercizio terapeutico, con attenzione al contributo del rachide cervicale e, quando indicato, in collaborazione con l’odontoiatra per la componente occlusale e con altre figure sanitarie per gli aspetti psicologici o le comorbidità sistemiche. La qualità delle evidenze disponibili, pur in crescita, presenta ancora margini di eterogeneità metodologica che la ricerca futura è chiamata a colmare, in particolare per quanto riguarda la standardizzazione dei protocolli di esercizio e i dati di efficacia a lungo termine.

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Documento a scopo informativo. Non sostituisce una valutazione clinica individuale.