Riabilitazione respiratoria

Dott. Samuele Trentin — Fisioterapista, OMPT (Orthopaedic Manipulative Physical Therapist) Via Marconi 3, Fontaniva (PD)

Introduzione

La riabilitazione respiratoria, indicata anche come riabilitazione polmonare, è un intervento clinico strutturato rivolto a persone con malattia respiratoria cronica o con condizioni acute che comportano una riduzione della funzione respiratoria, della tolleranza allo sforzo e dell’autonomia funzionale. Non si tratta di un insieme generico di esercizi respiratori, ma di un percorso basato sulla valutazione individuale del paziente, sulla prescrizione di un programma di esercizio fisico calibrato, sull’educazione terapeutica e sul monitoraggio nel tempo dei risultati raggiunti.

La definizione di riferimento, elaborata dal documento congiunto dell’American Thoracic Society (ATS) e della European Respiratory Society (ERS) del 2013, descrive la riabilitazione respiratoria come un intervento comprensivo basato su una valutazione approfondita del paziente, seguito da terapie personalizzate che includono, ma non si limitano a, allenamento fisico, educazione e modifica del comportamento, con l’obiettivo di migliorare la condizione fisica e psicologica delle persone con malattia respiratoria cronica e di promuovere l’adesione a lungo termine a comportamenti favorevoli alla salute [2,3]. Questa definizione, ripresa e confermata anche nei documenti successivi, sottolinea due aspetti centrali: la personalizzazione dell’intervento e la finalità di sostenere un cambiamento comportamentale duraturo, non solo un miglioramento temporaneo delle prestazioni fisiche.

Le linee guida internazionali più recenti, incluso il documento ufficiale ATS del 2023 sulla riabilitazione respiratoria negli adulti con malattia respiratoria cronica, confermano che questo intervento è sottoutilizzato rispetto alla solidità delle prove scientifiche disponibili [1]. Il divario tra evidenza scientifica e accesso effettivo al trattamento è un tema ricorrente nella letteratura sul argomento, ed è attribuito a fattori diversi: la scarsa consapevolezza, da parte di pazienti e in parte anche di alcuni professionisti sanitari, dei benefici documentati dell’intervento; la limitata disponibilità di programmi strutturati sul territorio; e le difficoltà logistiche che alcuni pazienti incontrano nel completare un percorso che richiede, nella maggior parte dei protocolli studiati, un impegno di alcune settimane con sedute a cadenza regolare.

Il presente testo espone, con approccio sintetico e riferimenti alla letteratura, le basi razionali, le componenti, le indicazioni cliniche e le evidenze di efficacia della riabilitazione respiratoria, così come sono descritte nelle linee guida e nelle revisioni sistematiche più aggiornate.

Che cos’è la riabilitazione respiratoria

La riabilitazione respiratoria è un intervento multicomponente, non un singolo trattamento. Il documento ATS/ERS del 2013 e il successivo report di consenso ATS del 2021 sulla definizione moderna della riabilitazione respiratoria identificano una serie di componenti essenziali che ogni programma dovrebbe includere, relative alla valutazione del paziente, al contenuto del programma, alla modalità di erogazione e al controllo di qualità [2,4]. Tra queste componenti essenziali rientrano la valutazione iniziale multidimensionale, l’allenamento fisico strutturato, l’educazione del paziente e, quando indicato, il supporto psicologico e nutrizionale.

A differenza di un generico programma di attività fisica, la riabilitazione respiratoria è condotta da professionisti sanitari formati, si basa su una valutazione clinica e funzionale individuale, prevede obiettivi misurabili e un follow-up strutturato. Il fisioterapista, in questo contesto, ha un ruolo centrale nella conduzione della valutazione funzionale, nella prescrizione dell’esercizio terapeutico e nell’educazione del paziente alla gestione dei sintomi, in collaborazione con il medico curante e, quando necessario, con altre figure sanitarie (pneumologo, dietista, psicologo).

Il razionale fisiopatologico della riabilitazione respiratoria non riguarda soltanto il polmone. Nelle malattie respiratorie croniche, la dispnea cronica porta progressivamente a una riduzione dell’attività fisica quotidiana; questa condizione di sedentarietà determina un decondizionamento della muscolatura periferica e respiratoria, che a sua volta aumenta la percezione di dispnea a parità di carico di lavoro, generando un circolo di inattività crescente. L’allenamento fisico strutturato interrompe questo circolo agendo sul decondizionamento muscolare periferico, che è oggi riconosciuto come una delle principali determinanti della ridotta tolleranza allo sforzo nelle malattie respiratorie croniche, indipendentemente dal grado di ostruzione bronchiale misurato in spirometria.

Basi fisiopatologiche del decondizionamento

La limitazione all’esercizio nelle malattie respiratorie croniche ha un’origine multifattoriale, e comprendere questa origine è utile per capire perché un intervento centrato sull’esercizio fisico, e non solo sulla funzione polmonare, produca benefici misurabili.

Nella BPCO, ad esempio, la limitazione al flusso espiratorio e l’iperinsufflazione polmonare dinamica durante lo sforzo determinano un aumento del lavoro respiratorio e una riduzione dell’efficienza meccanica del diaframma, che si trova a operare in condizioni di accorciamento sfavorevole. Questo meccanismo centrale, tuttavia, spiega solo in parte la ridotta tolleranza allo sforzo osservata clinicamente. Numerosi studi hanno documentato, nei pazienti con malattia respiratoria cronica avanzata, alterazioni strutturali e metaboliche della muscolatura scheletrica periferica: riduzione della proporzione di fibre muscolari di tipo I (a metabolismo ossidativo), riduzione della densità capillare, riduzione dell’attività degli enzimi ossidativi mitocondriali e, nei casi più avanzati, una vera e propria perdita di massa muscolare (sarcopenia secondaria). Questi cambiamenti derivano dalla combinazione di inattività fisica cronica, infiammazione sistemica di basso grado, ipossiemia intermittente, effetti collaterali di alcuni farmaci (in particolare i corticosteroidi sistemici) e, in una parte dei pazienti, da uno stato nutrizionale compromesso.

La conseguenza pratica di queste alterazioni è che, a parità di carico di lavoro esterno, la muscolatura periferica decondizionata richiede una maggiore ventilazione per unità di lavoro svolto, con conseguente aumento della domanda ventilatoria e, quindi, della dispnea percepita. Questo meccanismo periferico è, in larga misura, reversibile con l’allenamento fisico, indipendentemente dal fatto che la funzione polmonare di base, misurata in spirometria, non sia modificabile in modo sostanziale dall’esercizio. È questo uno dei motivi per cui la riabilitazione respiratoria produce benefici clinicamente rilevanti anche in pazienti con ostruzione bronchiale grave o con malattia polmonare restrittiva avanzata, nei quali un intervento centrato esclusivamente sulla funzione polmonare avrebbe margini di miglioramento limitati.

A chi si rivolge

Le evidenze di efficacia della riabilitazione respiratoria sono più solide e numerose nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ma l’indicazione clinica si è progressivamente estesa ad altre condizioni. La linea guida ATS 2023 fornisce raccomandazioni specifiche per BPCO, malattie polmonari interstiziali (ILD) e ipertensione polmonare, mentre l’assemblea ATS sulla riabilitazione respiratoria riconosce prove di efficacia anche in fibrosi cistica, bronchiectasie, malattie restrittive della parete toracica, asma, tumore polmonare, sindrome post-COVID-19 e nella preparazione o nel recupero da chirurgia toracica, tra cui resezione polmonare, chirurgia di riduzione di volume polmonare e trapianto di polmone [1,10].

In sintesi, i principali gruppi di pazienti che possono beneficiare di un programma di riabilitazione respiratoria sono:

• persone con BPCO sintomatica, in particolare con dispnea che limita le attività quotidiane, indipendentemente dallo stadio di gravità spirometrica;
• persone con malattie polmonari interstiziali, incluse le forme fibrotiche;
• persone con asma non adeguatamente controllato, con decondizionamento associato;
• persone con bronchiectasie e necessità di gestione della clearance delle vie aeree;
• pazienti candidati o già sottoposti a chirurgia toracica o addominale maggiore, in ottica di preparazione preoperatoria (prehabilitation) o di recupero postoperatorio;
• pazienti con sindrome post-COVID-19 e sintomi persistenti quali dispnea, affaticamento e riduzione della tolleranza allo sforzo;
• pazienti reduci da ricovero per riacutizzazione di malattia respiratoria cronica;
• pazienti con ipertensione polmonare, in programmi supervisionati e con criteri di sicurezza specifici.

La presenza di comorbidità cardiovascolari, metaboliche o muscoloscheletriche non costituisce di per sé una controindicazione, ma richiede un adattamento del programma e, in alcuni casi, una valutazione cardiologica preliminare, soprattutto quando è prevista attività fisica ad alta intensità.

È importante sottolineare che l’indicazione alla riabilitazione respiratoria non è vincolata al solo grado di compromissione della funzione polmonare misurata in spirometria. Un paziente con ostruzione bronchiale lieve ma con dispnea marcata nelle attività quotidiane, così come un paziente con malattia più avanzata ma sintomi meno invalidanti, possono trarre beneficio dal programma in misura diversa da quanto atteso sulla base del solo dato spirometrico. Per questo motivo la decisione di avviare un percorso riabilitativo si basa sulla valutazione clinica complessiva del paziente, e non su un singolo parametro funzionale.

Va inoltre chiarito che la riabilitazione respiratoria non è un intervento riservato esclusivamente alle fasi avanzate di malattia. Al contrario, un avvio relativamente precoce nel decorso della patologia, quando la dispnea inizia a limitare le attività quotidiane ma il decondizionamento muscolare non è ancora severo, tende ad associarsi a margini di miglioramento funzionale più ampi rispetto a un avvio tardivo, quando il decondizionamento e la sarcopenia secondaria sono già consolidati.

La valutazione iniziale

Un programma di riabilitazione respiratoria inizia sempre con una valutazione multidimensionale, che orienta la prescrizione dell’esercizio e permette di misurare oggettivamente i risultati ottenuti. Gli elementi tipicamente inclusi sono i seguenti.

Anamnesi e inquadramento clinico. Raccolta della storia clinica respiratoria, delle comorbidità, dei farmaci in uso, della storia di riacutizzazioni o ricoveri, dell’eventuale ossigenoterapia o ventilazione non invasiva domiciliare, delle abitudini (fumo, attività fisica pregressa) e degli obiettivi funzionali del paziente.

Valutazione della dispnea. Le scale più utilizzate sono la scala mMRC (modified Medical Research Council), che classifica la dispnea in base al livello di attività che la scatena, e la scala di Borg modificata, utilizzata durante lo sforzo per quantificare in tempo reale la percezione di fatica respiratoria.

Questionari di impatto della malattia e qualità di vita. Il CAT (COPD Assessment Test) e il St George’s Respiratory Questionnaire sono strumenti validati per quantificare l’impatto della malattia respiratoria sulla vita quotidiana e per monitorare le variazioni nel tempo.

Test da sforzo. Il test del cammino dei 6 minuti (6-Minute Walk Test, 6MWT) è il test più utilizzato in ambito riabilitativo per la sua semplicità di esecuzione e la sua validità nel predire la capacità funzionale; lo standard tecnico ufficiale ERS/ATS del 2014 ne definisce protocollo di esecuzione, criteri di interruzione e interpretazione dei risultati [9]. In alternativa, o in aggiunta, si utilizzano test incrementali su cicloergometro (test cardiopolmonare da sforzo, quando disponibile) o test da campo come lo shuttle walk test, utile per definire l’intensità di allenamento aerobico.

Valutazione della forza muscolare. La valutazione della forza degli arti inferiori e superiori (ad esempio tramite test di una ripetizione massimale o dinamometria) e della forza dei muscoli respiratori (misurazione della pressione inspiratoria massimale, PImax, e della pressione espiratoria massimale, PEmax) orienta la prescrizione dell’allenamento di forza e dell’eventuale training dei muscoli respiratori.

Valutazione della composizione corporea e dello stato nutrizionale. La perdita di massa muscolare e la malnutrizione sono frequenti nelle malattie respiratorie croniche avanzate e influenzano negativamente la prognosi; per questo motivo la valutazione nutrizionale rientra tra le componenti raccomandate.

Screening psicologico. Ansia e depressione sono comuni nei pazienti con malattia respiratoria cronica e possono limitare l’aderenza al programma; strumenti di screening validati (ad esempio la Hospital Anxiety and Depression Scale) permettono di identificare i pazienti che necessitano di un supporto specifico.

Valutazione della funzione respiratoria. Quando disponibile, la spirometria con eventuale test di reversibilità e la misurazione dei volumi polmonari statici completano il quadro funzionale, pur non essendo di per sé sufficienti a predire la tolleranza allo sforzo del paziente, che dipende in misura rilevante dai fattori periferici descritti in precedenza.

Test cardiopolmonare da sforzo incrementale. Quando indicato, in particolare nei pazienti candidati a chirurgia toracica maggiore o con sospetta componente cardiovascolare associata alla dispnea, il test incrementale al cicloergometro con analisi degli scambi gassosi fornisce informazioni su capacità aerobica massimale, soglia ventilatoria e meccanismi di limitazione all’esercizio (ventilatorio, cardiocircolatorio o muscolare periferico), permettendo una prescrizione dell’allenamento aerobico più precisa.

Valutazione del rischio di caduta e della fragilità. Nei pazienti anziani o con malattia avanzata, la valutazione dell’equilibrio e del rischio di caduta, insieme a strumenti di screening della fragilità, orienta la scelta di esercizi di equilibrio e di sicurezza da integrare nel programma.

Sulla base di questa valutazione, il programma viene individualizzato in termini di intensità, modalità e durata, con obiettivi concordati con il paziente e rivalutati periodicamente. La rivalutazione, condotta tipicamente al termine del programma strutturato e successivamente a intervalli concordati, riutilizza gli stessi strumenti impiegati in fase iniziale, permettendo un confronto diretto e la documentazione oggettiva dei risultati raggiunti.

Le componenti del programma

Allenamento aerobico

L’allenamento aerobico è la componente con le prove di efficacia più solide. Consiste in esercizio su cicloergometro, tapis roulant o cammino, condotto a un’intensità che tipicamente si colloca tra il 60% e l’80% della capacità massima misurata al test da sforzo, oppure calibrata sulla percezione soggettiva di fatica tramite scala di Borg. I programmi tradizionali prevedono sedute di 20-60 minuti, 2-5 volte a settimana, per un periodo compreso tra 6 e 12 settimane, con la letteratura che indica come periodi di allenamento più lunghi si associno generalmente a miglioramenti maggiori della capacità cardiorespiratoria [44].

Modalità alternative all’allenamento continuo, come l’allenamento a intervalli (alternanza di fasi a intensità più elevata e fasi di recupero), permettono di raggiungere carichi di lavoro complessivi comparabili con una minore percezione di fatica nella singola seduta, risultando utili nei pazienti con dispnea severa che non tollerano l’esercizio continuo a intensità costante.

La progressione del carico segue un principio di sovraccarico graduale: l’intensità, la durata o la frequenza vengono incrementate progressivamente nel corso del programma man mano che la tolleranza del paziente migliora, sulla base della percezione soggettiva di fatica e dei parametri fisiologici monitorati durante la seduta. Il numero minimo di sedute supervisionate necessario per ottenere un beneficio clinicamente rilevante è oggetto di raccomandazioni specifiche nei documenti di consenso; la linea guida ATS 2023 indica un numero minimo di sedute supervisionate per garantire un’esposizione sufficiente al training, sconsigliando programmi eccessivamente brevi che non permettono di raggiungere un adeguato volume di allenamento [1].

Tecniche di controllo del respiro

Accanto all’allenamento fisico, alcune tecniche specifiche di controllo del respiro sono frequentemente integrate nel programma, in particolare nei pazienti con BPCO e limitazione al flusso espiratorio. La respirazione a labbra socchiuse (pursed-lip breathing) rallenta la frequenza respiratoria e prolunga la fase espiratoria, con l’obiettivo di ridurre l’intrappolamento d’aria e la sensazione soggettiva di dispnea durante lo sforzo o in condizioni di dispnea acuta. La respirazione diaframmatica, storicamente proposta per aumentare il reclutamento del diaframma rispetto alla muscolatura accessoria, ha un impiego più controverso in letteratura: in un sottogruppo di pazienti con iperinsufflazione polmonare marcata, un utilizzo scorretto della tecnica può risultare in un aumento, e non in una riduzione, del lavoro respiratorio; per questo motivo la sua prescrizione richiede una valutazione individuale e un adattamento della tecnica alle caratteristiche specifiche del paziente, piuttosto che un’applicazione standardizzata indiscriminata.

Le posizioni di scarico della dispnea (ad esempio la posizione seduta con appoggio degli avambracci) e le strategie di risparmio energetico nelle attività della vita quotidiana, insegnate durante la componente educativa del programma, completano l’insieme delle strategie non farmacologiche di gestione della dispnea che il paziente può applicare autonomamente al di fuori del contesto supervisionato.

Allenamento di forza

L’allenamento di forza, rivolto principalmente alla muscolatura degli arti inferiori e, in misura minore, degli arti superiori, agisce direttamente sul decondizionamento muscolare periferico. I protocolli tipici prevedono 2-3 sedute settimanali, con carichi che si aggirano tra il 60% e l’80% di una ripetizione massimale, per 2-4 serie da 8-12 ripetizioni per gruppo muscolare. L’allenamento di forza, associato all’allenamento aerobico, contribuisce in modo specifico al miglioramento della forza muscolare periferica, che rappresenta un determinante indipendente della tolleranza allo sforzo e della qualità di vita nei pazienti con malattia respiratoria cronica.

Allenamento dei muscoli respiratori (IMT)

Il training dei muscoli inspiratori (Inspiratory Muscle Training, IMT) utilizza dispositivi a resistenza calibrata (a soglia di pressione o a resistenza a flusso) per allenare in modo specifico il diaframma e la muscolatura inspiratoria accessoria. Le revisioni sistematiche più recenti confermano che l’IMT, condotto in isolamento, determina un aumento significativo della forza dei muscoli inspiratori (misurata come PImax), un miglioramento della tolleranza allo sforzo misurata al test del cammino e una riduzione della dispnea percepita, oltre a un miglioramento della qualità di vita [34,37,41].

Una revisione Cochrane del 2023, che ha valutato specificamente l’IMT associato o meno a un programma di riabilitazione respiratoria completo, ha confermato benefici dell’IMT isolato su forza dei muscoli inspiratori e capacità funzionale, evidenziando al contempo la necessità di ulteriori ricerche per identificare in modo più preciso i sottogruppi di pazienti che traggono il maggior beneficio, in particolare quelli con documentata debolezza dei muscoli inspiratori [7]. Un dato coerente in più metanalisi è che, quando l’IMT viene aggiunto a un programma di riabilitazione respiratoria comprensivo che già include allenamento aerobico e di forza, il beneficio aggiuntivo sulla dispnea percepita durante l’esercizio non risulta sempre dimostrabile rispetto al programma standard da solo [37,41], mentre l’effetto sulla forza dei muscoli inspiratori resta consistente. Questo suggerisce un’indicazione specifica dell’IMT nei pazienti con documentata debolezza inspiratoria, o come intervento preparatorio nei pazienti troppo dispnoici per tollerare inizialmente l’allenamento aerobico.

Le metanalisi più recenti indicano inoltre che protocolli con intensità inferiore al 60% della PImax, sedute non superiori a 20 minuti e frequenza superiore a 3 volte a settimana si associano a maggiori effetti su forza inspiratoria, dispnea e qualità di vita rispetto a protocolli con parametri diversi [34].

Tecniche di disostruzione bronchiale

Nei pazienti con ipersecrezione bronchiale cronica, come nelle bronchiectasie, nella fibrosi cistica o in fase di riacutizzazione di BPCO, le tecniche di clearance delle vie aeree costituiscono una componente specifica del trattamento fisioterapico. Rientrano in questa categoria il ciclo attivo delle tecniche respiratorie, il drenaggio autogeno, l’utilizzo di dispositivi a pressione espiratoria positiva oscillante e le tecniche manuali assistite. La scelta della tecnica è individualizzata in base alla quantità e alla viscosità delle secrezioni, alla capacità del paziente di eseguire manovre attive e alla presenza di comorbidità.

Educazione terapeutica e autogestione

La componente educativa affianca l’esercizio fisico in ogni programma strutturato. Comprende informazioni sulla patologia, sull’uso corretto della terapia inalatoria, sul riconoscimento precoce dei segni di riacutizzazione, sulle strategie di risparmio energetico nelle attività quotidiane, sulle tecniche di controllo del respiro (respirazione a labbra socchiuse, respirazione diaframmatica) e sulla gestione dell’ansia associata alla dispnea. L’obiettivo, coerente con la definizione ATS/ERS, non è la trasmissione di informazioni isolate ma lo sviluppo di competenze di autogestione (goal setting, problem solving, elaborazione di piani d’azione personalizzati) che il paziente possa utilizzare autonomamente nel tempo [17].

Supporto nutrizionale e psicologico

Quando la valutazione iniziale identifica una condizione di malnutrizione, sarcopenia o obesità, l’intervento nutrizionale integra il programma riabilitativo. Analogamente, quando lo screening psicologico evidenzia sintomi di ansia o depressione clinicamente rilevanti, è indicato un supporto psicologico specifico, poiché questi sintomi si associano a minore aderenza al trattamento e a esiti funzionali meno favorevoli.

Le evidenze per patologia

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

La BPCO rimane la condizione con la base di evidenza più ampia. La revisione Cochrane di McCarthy e colleghi, che ha incluso 65 studi randomizzati controllati per un totale di oltre 3800 partecipanti, ha confermato che la riabilitazione respiratoria migliora in modo clinicamente rilevante la qualità di vita correlata alla salute e la capacità di esercizio, sia funzionale che massimale, rispetto alla sola terapia convenzionale [6,19]. Gli autori della revisione hanno concluso che ulteriori studi randomizzati di confronto tra riabilitazione respiratoria e trattamento convenzionale non sono più necessari, spostando l’attenzione della ricerca verso l’identificazione delle componenti essenziali, della durata ottimale, del setting e dell’intensità di supervisione più efficaci [19,24].

Il report GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), aggiornato annualmente e punto di riferimento internazionale per la gestione della BPCO, include stabilmente la riabilitazione respiratoria tra gli interventi raccomandati nella gestione non farmacologica della malattia stabile, con indicazione esplicita per i pazienti dei gruppi B ed E della classificazione GOLD, cioè i pazienti sintomatici e quelli ad alto rischio di riacutizzazione [5,6-doc]. Il report 2025 specifica che un programma efficace di riabilitazione respiratoria deve includere l’allenamento di resistenza degli arti inferiori come componente imprescindibile, e sottolinea che la telerabilitazione richiede personale adeguatamente formato e un’infrastruttura dedicata per non risultare un uso improprio della metodica [5]. Il report GOLD 2026 rafforza ulteriormente questa indicazione, collocando la riabilitazione respiratoria, insieme a vaccinazione, cessazione del fumo e autogestione strutturata, tra gli interventi non farmacologici da considerare basilari e non più accessori nella gestione della malattia.

La linea guida ATS 2023 formula per la BPCO una raccomandazione forte a favore della riabilitazione respiratoria nei pazienti sintomatici, sulla base di prove di qualità moderata-alta relative a miglioramento della dispnea, della capacità di esercizio e della qualità di vita, e a riduzione delle ospedalizzazioni quando il programma viene iniziato precocemente dopo una riacutizzazione [1].

Malattie polmonari interstiziali

Nei pazienti con malattie polmonari interstiziali, inclusa la fibrosi polmonare idiopatica, la dispnea da sforzo e la desaturazione di ossigeno durante l’attività fisica limitano precocemente la tolleranza all’esercizio. La riabilitazione respiratoria in questa popolazione richiede un adattamento specifico dei parametri di allenamento, con particolare attenzione al monitoraggio della saturazione periferica di ossigeno durante lo sforzo e alla necessità, in alcuni casi, di ossigenoterapia supplementare durante l’esercizio. Le revisioni disponibili indicano che l’esercizio fisico strutturato produce benefici misurabili sulla capacità funzionale, sulla dispnea e sulla qualità di vita anche in questa popolazione, sebbene la letteratura sia meno estesa rispetto alla BPCO e permangano interrogativi aperti sulla durata ottimale del beneficio e sulla sua persistenza nel tempo, dato il carattere progressivo di molte forme di malattia interstiziale. La linea guida ATS 2023 include per la prima volta in modo esplicito raccomandazioni dedicate alla riabilitazione respiratoria nelle malattie interstiziali polmonari, accanto a BPCO e ipertensione polmonare [1].

Asma

Nei pazienti con asma, in particolare nelle forme non completamente controllate o associate a decondizionamento fisico, la riabilitazione respiratoria contribuisce a migliorare la tolleranza allo sforzo e a ridurre la percezione di dispnea, agendo sul decondizionamento muscolare secondario alla ridotta attività fisica piuttosto che direttamente sull’infiammazione delle vie aeree. L’esercizio fisico regolare, se ben tollerato e correttamente prescritto, non aumenta il rischio di broncospasmo indotto da esercizio quando questo è adeguatamente gestito con la terapia farmacologica appropriata.

Un aspetto specifico riguarda i pazienti con disfunzione delle corde vocali o con pattern respiratorio disfunzionale, condizioni che possono coesistere con l’asma e mimarne parzialmente i sintomi, generando episodi di dispnea non completamente spiegati dal grado di controllo dell’asma stesso. In questi casi la valutazione fisioterapica del pattern respiratorio e l’eventuale rieducazione specifica costituiscono un complemento utile alla gestione medica della patologia di base, e richiedono una diagnosi differenziale accurata condotta in collaborazione con lo specialista pneumologo o otorinolaringoiatra.

Sindrome post-COVID-19

La sindrome post-COVID-19, o long COVID, comprende un quadro sintomatologico eterogeneo che può includere dispnea persistente, affaticamento cronico, riduzione della tolleranza allo sforzo, e in una parte dei pazienti anche malessere post-sforzo (post-exertional symptom exacerbation). Le linee guida interinali elaborate dal gruppo di lavoro internazionale coordinato da ERS e ATS raccomandano, nella fase ospedaliera e post-ospedaliera precoce, l’avvio di una riabilitazione precoce al letto del paziente, la valutazione del fabbisogno di ossigeno alla dimissione e una valutazione più completa dei bisogni riabilitativi, fisici e psicologici, a 6-8 settimane dalla dimissione [31].

Una metanalisi del 2024 che ha valutato l’efficacia della riabilitazione respiratoria nella sindrome long-COVID ha evidenziato benefici su dispnea, affaticamento, attività fisica e qualità di vita, pur segnalando un’elevata eterogeneità tra i protocolli utilizzati negli studi inclusi, in parte disallineati rispetto alle componenti standard indicate dal documento ATS/ERS 2013 [26]. Un aggiornamento del consenso cinese sulla riabilitazione respiratoria in pazienti con esiti di COVID-19, pubblicato nel 2023, sottolinea la necessità di una valutazione dinamica del paziente lungo l’intero percorso riabilitativo, con attenzione a fattori specifici come il rischio tromboembolico e il rischio di aspirazione, non sempre presenti nei protocolli riabilitatori tradizionali [28].

Un aspetto rilevante nella gestione della sindrome post-COVID, e più in generale nei pazienti con malessere post-sforzo, riguarda la necessità di un approccio graduale e attentamente monitorato all’incremento dell’attività fisica, poiché un’progressione troppo rapida del carico di allenamento può in alcuni casi peggiorare, anziché migliorare, i sintomi; per questo motivo la valutazione clinica preliminare e l’individualizzazione del programma assumono, in questa popolazione, un’importanza particolare.

Preparazione e recupero dalla chirurgia toracica e addominale maggiore

Nei pazienti candidati a chirurgia di resezione polmonare per neoplasia, un programma di esercizio fisico strutturato nel periodo preoperatorio (prehabilitation) ha l’obiettivo di aumentare la riserva funzionale del paziente prima dell’intervento, riducendo il rischio di complicanze postoperatorie. Una metanalisi del 2026 su studi randomizzati controllati ha evidenziato che la prehabilitation basata sull’esercizio, rispetto alla sola gestione perioperatoria standard, riduce l’incidenza di complicanze polmonari postoperatorie e la durata della degenza ospedaliera [42,47]. Risultati analoghi emergono da una revisione sistematica precedente, che ha mostrato un miglioramento della capacità funzionale preoperatoria misurata con il test del cammino dei 6 minuti [46].

Le linee guida della Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, sviluppate in collaborazione con la European Society of Thoracic Surgeons, riconoscono l’ottimizzazione preoperatoria della funzione fisica e respiratoria come parte integrante dei percorsi di recupero accelerato dopo chirurgia toracica maggiore [47]. La revisione Cochrane sull’allenamento fisico preoperatorio nei pazienti candidati a chirurgia per carcinoma polmonare non a piccole cellule conferma benefici sulla capacità funzionale e, con minore certezza per l’eterogeneità degli studi, sulle complicanze postoperatorie [45].

Nella fase postoperatoria, la riabilitazione respiratoria precoce, comprensiva di mobilizzazione, esercizi respiratori ed eventuale utilizzo di spirometria incentivante, contribuisce alla prevenzione delle complicanze polmonari, in particolare atelettasia e polmonite postoperatoria, e favorisce il recupero della funzione respiratoria e della capacità di esercizio.

Bronchiectasie e fibrosi cistica

Nei pazienti con bronchiectasie non associate a fibrosi cistica e nei pazienti con fibrosi cistica, l’ipersecrezione bronchiale cronica costituisce un elemento clinico centrale, accanto alla ridotta tolleranza allo sforzo. In questa popolazione, il programma di riabilitazione respiratoria integra l’allenamento aerobico e di forza con un piano individualizzato di tecniche di disostruzione bronchiale, la cui frequenza ed esecuzione vengono di norma insegnate al paziente per un utilizzo quotidiano autonomo, non limitato al periodo di supervisione diretta. L’esercizio fisico regolare, oltre agli effetti sulla capacità funzionale comuni alle altre condizioni respiratorie croniche, sembra facilitare la mobilizzazione delle secrezioni bronchiali, integrandosi con le tecniche di disostruzione dedicate.

Ipertensione polmonare

Nei pazienti con ipertensione polmonare, la riabilitazione respiratoria supervisionata, condotta con protocolli di intensità individualizzata e monitoraggio clinico stretto, è oggi considerata un intervento sicuro e utile nel migliorare la capacità di esercizio e la qualità di vita, contrariamente all’approccio storicamente più cauto che tendeva a limitare l’attività fisica in questa popolazione per il timore di eventi avversi cardiovascolari. Le revisioni sistematiche disponibili sull’allenamento dei muscoli inspiratori in questa popolazione specifica indicano un profilo di sicurezza favorevole, pur sottolineando la necessità di ulteriori studi di maggiori dimensioni per definire con maggiore precisione i protocolli ottimali [36]. La linea guida ATS 2023 include l’ipertensione polmonare tra le condizioni per cui vengono fornite raccomandazioni specifiche sull’uso della riabilitazione respiratoria, accanto a BPCO e malattie interstiziali [1].

Riacutizzazione e recupero post-ospedalizzazione

I pazienti con malattia respiratoria cronica reduci da un ricovero per riacutizzazione rappresentano un sottogruppo ad alto rischio di nuova ospedalizzazione e di declino funzionale. L’avvio di un programma di riabilitazione respiratoria in questa fase, quando le condizioni cliniche lo consentono, è associato a una riduzione del rischio di riospedalizzazione e a un miglioramento della sopravvivenza a un anno, secondo i dati richiamati dalla linea guida ATS 2023, che raccomanda l’avvio della riabilitazione entro un intervallo temporale definito dopo la dimissione [1].

Modalità di erogazione

I programmi di riabilitazione respiratoria possono essere erogati in diversi contesti: ambulatoriale, in regime di ricovero, domiciliare con supervisione a distanza (telerabilitazione) o in forma ibrida. Una revisione sistematica sui programmi domiciliari per pazienti con BPCO ha evidenziato che, rispetto ai programmi ambulatoriali tradizionali, non emergono differenze significative in termini di sicurezza, qualità di vita, capacità funzionale di esercizio e utilizzo di risorse sanitarie, sebbene la qualità complessiva delle prove disponibili sia definita come non elevata [22]. Questo dato ha assunto particolare rilevanza a partire dal periodo della pandemia da COVID-19, quando l’interesse per i modelli domiciliari e a distanza è aumentato in modo significativo per garantire la continuità dell’assistenza [24].

Il report GOLD sottolinea tuttavia che la telerabilitazione, per essere efficace e sicura, richiede personale sanitario specificamente formato e un’infrastruttura tecnologica adeguata, e che il suo utilizzo non deve sostituire in modo indiscriminato i programmi supervisionati in presenza quando questi ultimi sono disponibili e appropriati per il singolo paziente [5]. La scelta del setting più indicato dipende quindi dalle caratteristiche cliniche del paziente, dal livello di rischio, dalla capacità di autogestione e dalla disponibilità di programmi ambulatoriali sul territorio.

I modelli ibridi, che combinano un numero limitato di sedute in presenza (in particolare nella fase iniziale, per la valutazione e l’addestramento del paziente all’autogestione dei parametri di sicurezza) con sedute successive erogate a distanza con supervisione remota, rappresentano un’area di sviluppo recente, con l’obiettivo di ampliare l’accesso ai programmi riabilitativi senza rinunciare al livello di supervisione clinica necessario, soprattutto nella fase di apprendimento iniziale delle tecniche di esercizio e di autovalutazione dei sintomi.

Il lavoro in équipe multidisciplinare

Sebbene il fisioterapista sia la figura professionale centrale nella conduzione operativa del programma di esercizio, la riabilitazione respiratoria è per definizione un intervento multidisciplinare. La collaborazione con il medico curante o lo pneumologo di riferimento è necessaria per l’inquadramento diagnostico, per la valutazione dell’idoneità all’esercizio e per l’eventuale aggiustamento della terapia farmacologica in corso di programma. Il coinvolgimento di un dietista o nutrizionista è indicato quando la valutazione iniziale identifica un’alterazione dello stato nutrizionale, mentre il supporto di uno psicologo è appropriato quando lo screening rileva sintomi di ansia o depressione clinicamente significativi. Questo modello di lavoro condiviso, esplicitamente previsto tra le componenti essenziali indicate dai documenti di consenso internazionali, permette di affrontare in modo coordinato i diversi aspetti, fisici e psicologici, che concorrono a determinare la disabilità funzionale del paziente con malattia respiratoria cronica [2,4].

Sicurezza e controindicazioni

La riabilitazione respiratoria, se prescritta e condotta da professionisti sanitari formati sulla base di una valutazione clinica individuale, presenta un profilo di sicurezza favorevole, con un tasso di eventi avversi gravi molto basso rispetto al numero di sedute erogate. Non sono comunque assenti condizioni che richiedono cautela particolare o una valutazione medica preliminare, tra cui: instabilità cardiovascolare recente, aritmie non controllate, ipertensione arteriosa severa non controllata, recente evento tromboembolico, insufficienza respiratoria acuta non stabilizzata, e nei pazienti con ipertensione polmonare, condizioni cliniche che richiedono un monitoraggio specifico durante l’esercizio [36].

Durante le sedute di allenamento, il monitoraggio della saturazione periferica di ossigeno, della frequenza cardiaca e della percezione soggettiva di fatica (tramite scala di Borg) consente di individualizzare il carico di lavoro e di riconoscere precocemente segni di intolleranza all’esercizio, permettendo un adattamento tempestivo del programma.

Nei pazienti che presentano desaturazione significativa durante lo sforzo, la somministrazione di ossigeno supplementare durante l’esercizio, quando prescritta dal medico curante, permette di mantenere un’adeguata ossigenazione e di sostenere carichi di lavoro più elevati rispetto a quanto sarebbe possibile in condizioni di ipossiemia da sforzo non corretta. La decisione relativa all’ossigenoterapia durante l’esercizio, così come qualsiasi modifica della terapia farmacologica respiratoria o cardiovascolare, rimane di competenza medica e viene concordata con il curante del paziente.

È utile inoltre distinguere tra controindicazioni assolute, che precludono temporaneamente l’avvio dell’esercizio fino alla stabilizzazione clinica, e condizioni che richiedono unicamente un adattamento del programma. Rientrano nella prima categoria le condizioni cliniche acute e instabili sopra richiamate; rientrano nella seconda, ad esempio, la presenza di patologie osteoarticolari che limitano alcune modalità di esercizio (superabili con la scelta di modalità alternative, come il cicloergometro al posto del tapis roulant) o la presenza di comorbidità cardiovascolari stabili, che richiedono un monitoraggio più attento ma non impediscono l’esecuzione del programma.

Mantenimento dei risultati nel tempo

Un aspetto ben documentato in letteratura riguarda la tendenza dei benefici ottenuti con un programma di riabilitazione respiratoria a ridursi progressivamente nei 12 mesi successivi al termine del programma stesso, in assenza di una prosecuzione strutturata dell’attività fisica [18]. Questo ha portato allo sviluppo di programmi di mantenimento, caratterizzati da sedute supervisionate a frequenza ridotta rispetto al programma iniziale, con l’obiettivo di preservare nel tempo i guadagni ottenuti in termini di capacità funzionale e qualità di vita. Una metanalisi sulla struttura dei programmi di mantenimento indica risultati favorevoli sulla capacità funzionale, sebbene la notevole eterogeneità tra i modelli di mantenimento adottati negli studi disponibili non permetta ancora di definire un protocollo standard unico [21].

Da un punto di vista pratico, questo dato supporta l’importanza di integrare, al termine del programma strutturato, un piano di attività fisica regolare che il paziente possa proseguire autonomamente o con supervisione periodica, coerentemente con la finalità di promozione di comportamenti favorevoli alla salute a lungo termine che caratterizza la definizione stessa di riabilitazione respiratoria [2].

Il ruolo del fisioterapista nella presa in carico

Il fisioterapista con formazione in terapia manipolativa ortopedica (OMPT) unisce alle competenze specifiche di valutazione e trattamento delle disfunzioni respiratorie una formazione approfondita nella valutazione del sistema muscoloscheletrico, particolarmente rilevante in questo ambito per almeno due ragioni. La prima riguarda la frequente presenza, nei pazienti con malattia respiratoria cronica, di alterazioni della meccanica toracica, della postura e della mobilità della gabbia toracica e del rachide, che possono contribuire alla dispnea e limitare l’efficacia della meccanica respiratoria. La seconda riguarda la gestione delle comorbidità muscoloscheletriche, molto comuni in questa popolazione, che possono condizionare la scelta e la progressione degli esercizi nel programma riabilitativo.

La presa in carico prevede una valutazione iniziale completa, la definizione condivisa degli obiettivi, la prescrizione individualizzata delle componenti del programma (allenamento aerobico, di forza, dei muscoli respiratori, educazione), il monitoraggio dei parametri di sicurezza durante le sedute e la rivalutazione periodica degli esiti, in coerenza con le componenti essenziali indicate dai documenti di consenso internazionali [2,4].

Come si misura l’efficacia del trattamento

La valutazione dell’esito di un programma di riabilitazione respiratoria non si basa su impressioni soggettive, ma sul confronto tra le misure funzionali raccolte prima e dopo il trattamento, utilizzando gli stessi strumenti descritti nella sezione dedicata alla valutazione iniziale. La distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti, la variazione del punteggio ai questionari di qualità di vita (CAT, St George’s Respiratory Questionnaire), la variazione della dispnea percepita in scala mMRC e la variazione della forza muscolare periferica e respiratoria costituiscono gli esiti primari più comunemente utilizzati sia in ambito clinico sia negli studi di ricerca.

Per alcuni di questi strumenti sono state definite soglie di differenza minima clinicamente importante (minimal clinically important difference), cioè la variazione minima che un paziente percepisce come rilevante nella propria vita quotidiana, distinta dalla semplice significatività statistica. Ad esempio, per il test del cammino dei 6 minuti la letteratura indica un intervallo di variazione clinicamente rilevante che si colloca tipicamente tra i 25 e i 35 metri, sebbene il valore esatto vari in base alla popolazione di pazienti considerata. L’utilizzo di questi riferimenti permette di interpretare i risultati individuali del paziente non solo in termini numerici, ma in termini di rilevanza clinica effettiva, ed è parte integrante della rendicontazione dei risultati del programma sia al paziente sia al medico curante.

Alcuni equivoci frequenti

Nella pratica clinica è comune incontrare alcune idee non corrette riguardo alla riabilitazione respiratoria, che è utile chiarire.

La prima riguarda l’idea che si tratti essenzialmente di “esercizi di respirazione”. Come descritto nelle sezioni precedenti, la componente più solidamente supportata da evidenza è l’allenamento fisico strutturato (aerobico e di forza), non l’esercizio respiratorio isolato; le tecniche di controllo del respiro e l’allenamento dei muscoli respiratori sono componenti complementari, utili in specifici sottogruppi di pazienti, ma non sostituiscono l’allenamento fisico generale.

La seconda riguarda l’idea che l’esercizio fisico sia rischioso o da evitare in presenza di dispnea. Le prove disponibili indicano l’opposto: è proprio l’inattività fisica cronica, secondaria alla dispnea non gestita, a peggiorare nel tempo la tolleranza allo sforzo, mentre l’esercizio fisico correttamente prescritto e monitorato interrompe questo meccanismo, con un profilo di sicurezza favorevole nella grande maggioranza dei pazienti.

La terza riguarda l’idea che il beneficio della riabilitazione respiratoria dipenda esclusivamente dal grado di gravità della malattia polmonare misurato in spirometria. Come discusso nella sezione sulle basi fisiopatologiche, gran parte del beneficio clinico deriva dal miglioramento della funzione muscolare periferica e dalla riduzione del decondizionamento, meccanismi che agiscono indipendentemente, o solo parzialmente in relazione, con il grado di ostruzione o restrizione polmonare di base.

Conclusioni

La riabilitazione respiratoria è un intervento supportato da un corpo di evidenza scientifica solido, in particolare nella BPCO, e in espansione per altre condizioni respiratorie croniche e per la fase perioperatoria della chirurgia toracica e addominale maggiore. Le linee guida internazionali concordano nell’indicarla come componente centrale, e non accessoria, della gestione delle malattie respiratorie croniche, al pari degli interventi farmacologici. L’efficacia dell’intervento dipende in modo sostanziale dalla qualità della valutazione iniziale, dalla personalizzazione del programma e dalla capacità di sostenere, nel tempo, l’adesione del paziente a uno stile di vita fisicamente attivo.

Contatti

Dott. Samuele Trentin Fisioterapista, OMPT Via Marconi 3 — Fontaniva (PD)

Bibliografia

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